苏**，男，60岁（年5月就诊时）
混合型肝癌（混合型肝癌——肝细胞癌和胆管细胞癌）
医院
右半肝切除，射频消融、介入治疗等多次治疗
4年10个月
患者已于年3月逝世
一、初识患者
患者苏大爷发现转氨酶升高、脂肪肝2年，发现肝占位3天于-5-18收住入院。入院后完善检查，乙肝核心抗体阳性，肿瘤标记物甲胎蛋白.2ng/mL(正常值0-7)，CA19-.71U/mL(正常值0-39)，肝功能（Child-Pugh）评分5分A级，肝脏储备功能（吲哚菁绿实验）检测ICG-15R8.2%。全科讨论患者病情，考虑患者肝癌诊断明确，有手术指正，无明确手术禁忌，于-05-26全麻下行右半肝切除。术后留置T管1根，腹引管1根。
二、患者治疗
在这个患者的诊疗过程中，术前诊断考虑是肝细胞癌，是综合考虑患者存在酒精性肝硬化（酗酒史）、乙肝病史（患者就诊时才发现核心抗体阳性，患者在不知情的情况下被乙肝病毒感染，且乙肝表面抗原转阴了），甲胎蛋白升高，以及患者的增强CT动脉期不均匀强化，静脉期略低于周围肝实质的表现。在年，对于混合型肝癌，还没有清晰的认识，如果放在现在，患者术前的甲胎蛋白和CA19-9都升高，我们都会心中有这个想法：这个病灶会不会是混合型肝癌。虽然术前诊断肝细胞癌或者混合型肝癌对手术方案没有影响，但这依然是医学的进步。
患者的第一次右半肝切除手术的难度非常大，切除右半肝之后，肝脏的断面面积非常大，因此出血也比较多，为了预防肝脏断面的胆瘘，还特意在胆总管内放了一根T行引流管，给胆管减压。虽然术前经过了严格的肝功能和肝脏储备功能评估，术后仍然出现了肝功能合成功能不全，导致凝血时间延长（合成凝血酶不足），低蛋白血症（合成白蛋白不足），代谢功能不全（胆红素持续升高），经过我们保肝、输血浆、输蛋白等治疗，直至手术后天左右的时候肝功能才恢复正常，陆续接受了术后第一次和第二次介入化疗，造影没有看到肿瘤复发，因此仅进行了肝动脉灌注化疗。在术后半年，第3次介入进行之前，复查增强MRI，发现新发的病灶，不足1cm，但靠近肝脏边缘，消融有肿瘤破裂的风险，因此进行了第2次手术切除，术后病理证实为新出现的肝细胞癌（考虑为多中心起源的肝癌）。第2次手术后半年，患者残余的左半肝上又出现了多发的肝癌，但同时，患者出现了肝硬化、门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，导致肝功能恶化，没能及时接受针对肝癌的治疗，待肝功能好转，第2次手术后1年，患者多发的肝癌已经出现了明显的长大，最大的约2.5cm，综合考虑患者残余肝脏功能风雨飘摇的情况，这次选择了创伤更小的彩超引导下经皮肤肝癌射频消融术，对多发的病灶进行了损毁。由于患者肝癌复发风险极高，进行了第3次和第4次介入化疗和栓塞。但随后患者又出现了双肺及多发的骨转移，为了缓解肝转移癌引起的骶骨疼痛，于我院骨肿瘤科进行了骶骨转移瘤的切除，但这已经是患者最后的努力，再之后患者的肝功能已经不能支持患者接受针对肝癌的治疗，以至于肿瘤持续进展，形成门静脉癌栓，加重门脉高压，反复出现消化道出血，肝功能进一步恶化，患者虽然一再努力，一再坚持，但仍然于年3月离开了我们。
三、医生感悟
在这个患者的诊疗过程中，总结下来，认为酗酒和乙肝导致的肝硬化，是患者肝癌发生的基础，也是患者肝癌手术后出现肝功能不全，没能及时接受术后辅助治疗，预防肿瘤复发的最大障碍，也是最终患者离我们而去的最根本原因。所以，我们应该提高意识，抵制酗酒，积极防治乙肝。
四、科普小巷：什么是混合型肝癌？
肝脏由肝细胞以及走形在肝脏细胞之间的胆管、血管组成，任何一部分都有可能出现癌变，最常见的原发性肝癌类型由肝细胞癌和胆管细胞癌（起源于毛细胆管），还有一部分患者的肝癌既包含肝细胞癌成分，也存在胆管细胞癌成分，有研究认为是同时发生，也有研究认为可以相互转变，整体来说胆管细胞癌的恶性程度要更高一些，治疗手段也没有肝细胞癌丰富，因此肝细胞癌整体疗效要由于胆管细胞癌和混合型肝癌。
本文由王东、张龙辉共同创作。
