肝癌合并胆管癌栓的病例分享
病史简介
基本信息
一般资料：程XX，男，55岁。
主诉：肝癌术后11月余，间断上腹部不适1月。
现病史
年4月8日，因体检发现肝占位性病变，考虑为恶性。于外院全麻下行肝肿瘤切除术（肝S4段切除+胆囊切除+脾动脉结扎，肿瘤大小约为1.2*1.2*1cm）。术后病理：（肝S4段）肝细胞性肝癌（MVI=M2）。年5月始口服索拉非尼0.4gbid靶向抗肿瘤治疗。年10月31日行PET-CT提示肝内肿瘤复发，随后行介入治疗，停用索拉非尼。年3月初因上腹部间医院复查上腹部增强MRI检查提示肝内活性病灶可能，遂进一步就诊于我科诊治。患者精神可，进食睡眠正常，二便畅，体重无明显变化。
既往史
发现乙肝病史4年余，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗；否认其他慢性病史。
个人史及家族史
吸烟40余年，6-7支/日，否认饮酒史。否认其他传染病史。
否认肿瘤家族史。
查体
皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及。心肺查体（-）。上腹部可见陈旧手术瘢痕，外形无异常，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，剑突下未触及。ECOG评分1分。
实验室检查
生化：ALT22.9U/L，AST28.9U/L，ALB40.8g/L，TBIL15.1umol/L,DBIL3.8umol/L,ALP89.8U/L,GGTLI51.2U/L,Scr49.8umol/L，BUN5.66mmol/L。
常规：WBC4.91*10^9/L,RBC4.11*10^12/L,Hbg/L,PLT*10^9/L.。
凝血功能：PT12.0s,APTT28s,FIB1.68g/L，DDR0.53，INR1.03。
肿瘤标志物：AFP.07ng/ml，AFP-L.5%。
乙肝五项：HBSAG(+),AHBS(-),HBEAG(+),AHBE(-),AHBC(+)。
影像学检查（.03.28上腹部MR平扫+增强+MRCP）：肝癌治疗后改变，肝左叶内外侧段交界处部分病灶有活性；肝硬化，腹腔少量积液；左肾小囊肿。
入院诊断
1.肝细胞癌术后复发BCLCA期肝功能分级Child-PughA级
2.乙型病毒性肝炎
3.乙肝后肝硬化
治疗经过
1、年3月28日于我院完善上腹部增强MRI检查提示肝左叶内外侧段交界处部分病灶有活性，直径约为1.5cm。分别于年4月1日和4月3日行两次经皮肝内无水酒精注射治疗(PEIT)。
2、年7月复查提示肝内病灶复发及胆管内癌栓。
2.1年7月因上腹部胀痛不适再次就诊我科，床旁彩色多普勒探查肝左叶内胆管轻度扩张。年7月5日于我科行经皮肝穿刺胆道引流术，DSA下造影可见左右肝管汇合处充盈缺损影，留置8F邦特引流管，回抽可见血性胆汁。复查肝脏增强MR+MRCP检查提示：左肝内胆管轻度扩张，肝总管、胆总管显影不良，腔内隐约可见充盈缺损，考虑占位病变。年7月5日TBIL35.0umol/L，DBIL15.8umol/L，Alb41.7g/L，PT12S，无肝性脑病，少量腹水。肝功能分级Child-PughB级。诊断：肝细胞癌BCLCC期合并胆管癌栓SatohII型。
2.2、年7月12日行胆道内碘放射性粒子条植入，彩色多普勒超声引导下肝内碘放射性粒子植入治疗，年7月15日补充螺旋CT引导下肝内碘放射性粒子植入术。
3、年9月2日复查肝脏增强MRI检查，未见新发活性病灶，提示疾病稳定。年9月6日行胆道粒子条置换术。DSA下造影可见原充盈缺损段显影，肝总管及胆总管显影良好，实现胆道再通。年10月行胆道粒子条取出术。
4、年4月复查上腹部增强MRI+MRCP检查未见肿瘤复发及转移，MRCP提示肝总管、胆总管显影良好。
5、年4月15日复查上腹部增强MRI检见肝右叶一异常信号影，余未见明显肿瘤活性病灶，DSA下沿原胆管引流管造影可见肝内胆管、胆总管及肠腔显影。遂于年4月16日行彩色多普勒超声引导下肝内碘放射性粒子植入治疗，完善上腹部CT平扫，确定粒子分布范围覆盖肿瘤病灶。
6、年8月10日，患者于我院再次复查上腹部MRI检查提示原有肿瘤病灶未见明显肿瘤活性，余未见新发及转移。年8月13行胆管引流管拔除。患者无明显不适主诉。
病例思考
外科手术切除治疗肝细胞癌是部分患者的首选治疗方式，但术后患者的5年复发率仍高达70%[1]。而对于复发性肝癌的系统分期及治疗，国内外尚未达成共识，且复发性肝癌的患者预后较差。再次外科手术切除可以作为复发性肝癌的治疗策略之一，但同样面临着术后并发胆瘘、肝衰竭等风险。射频消融术、微波消融术、瘤内无水酒精注射术、放射性粒子植入术、经导管肝动脉化疗栓塞术或者上述治疗手段的联合是治疗复发性肝癌的主要微创介入治疗手段。就本例而言，患者术后初步复发病灶位于肝左叶内外侧段交界处，活性病灶直径不足2CM，同时合并乙肝肝硬化。相比于其他微创介入治疗手段，瘤内无水乙醇注射具有更好的安全性，可反复使用，疗效确切，更适合这类复发性小肝癌患者[2]。放射性粒子植入技术是近距离照射技术中的一种，是利用放射性同位素衰变时释放的γ射线持续对肿瘤组织进行杀伤，引起肿瘤细胞凋亡坏死，以达到治疗肿瘤的目的。其有效辐射半径短，可以针对不同形态的肿瘤做到高度适形，减低周围正常组织受照射的剂量，保护重要脏器功能[3]。在本例中，肝内放射性粒子植入的补充对于局限于肝内复发性病灶具有很好的控制效果，肿瘤活性持续受抑。
肝细胞癌常常侵犯门静脉形成门静脉癌栓，而侵犯胆管形成胆管癌栓相对少见，据报道其发生率仅为0.5~2.5%[4-5]。胆管癌栓是肝细胞癌一种复发及转移方式,为肿瘤晚期表现,长期预后差，自然病程仅约为1~3个月[6]。针对肝细胞癌合并胆管癌栓的诊治国外尚无统一标准，国内仅有中国医师协会肝癌专业委员会制定的《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治专家共识（版）》作为参考[7]。
肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治专家共识（版）
对于复发性肝癌合并胆管癌栓，有外科肿瘤联合胆道癌栓切除术、胆道射频消融、TACE及系统治疗等诸多治疗方式。肝细胞癌合并胆管癌栓患者能否获得手术机会取决于肿瘤分期、残余肝体积及肝功能分级，而肿瘤分期及肝纤维化程度也是影响此类患者的重要预后独立因素[8]。对于不适合手术的病灶局限于肝内的患者，胆道射频消融、TACE、放疗等上述单一治疗方式并不能解决胆道癌栓引起的黄疸及胆道再通的问题。放射性粒子植入技术因其适形度较高、周缘剂量骤减以及安全性较高等特性已广泛应用于临床，并且取得了较好的疗效。而放射性碘粒子条在胆管癌栓及胆道恶性肿瘤中应用常常依附于胆道支架[9]。本例患者发现胆管癌栓后，采用PTCD胆管引流管作为载体及支撑材料，局部碘放射性粒子自制粒子条作为内照射治疗手段，起到了很好的局部治疗效果，甲胎蛋白显著下降，控制了肿瘤进展，延长了患者疾病无进展生存期，预防了梗阻性黄疸、胆道出血、肿瘤广泛播散等的发生，实现了胆道再通畅后拔除胆管引流管，改善了患者生活质量。此类治疗方法具有以下优势：1.PTCD术后留置的邦特引流管作为胆道粒子条载体具有可回收性，根据需要可适时更换及取出；2.更高的靶区剂量，并发症少；3.肝门部结构复杂，腔内照射具有更好的适形度；4.靶区体积外陡峭的剂量跌落，减少肝脏和周围脏器损伤。经检索国内外文献，经PTCD植入碘放射性粒子条应用于胆道癌栓的报道较少，其优势有待于进一步地收集更多的病例资料进行临床数据分析验证。
总结：放射性粒子植入治疗是一种安全有效的治疗方法，对于复发性小肝癌的肿瘤活性控制疗效确切。经PTCD植入胆道放射性粒子条应用于合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，可有效抑制癌栓活性，具有较好适形性、安全性、可回收性，在恢复胆道通畅的基础上力求保持胆道的原始状态。
参考文献
[1]LiM,WangZ,CaoJ,etal.Riskfactorsandprognosisofpatientswithrecurrenthepatocellularcarcinomawhoundergoliverre-resections[J].EuropeanJournalofSurgicalOncology,.
[2]林学英,林礼务,薛恩生,等.超声介入无水乙醇量化治疗复发性肝癌临床研究[J].中国超声医学杂志,,21(9):-.
[3]苏伟力,齐二朋,高元瑾,等.超声引导放射性粒子治疗复发性肝癌的疗效及安全性评价[J].中华医学超声杂志（电子版）,,17(04):-.
[4]KIMJM,KWONCH,JOHJW,etal.Incidentalmicroscopicbileducttumorthrombiinhepatocellularcarcinomaaftercurativehepatectomy:amatchedstudy[J].Medicine(Baltimore),,94(6):e.
[5]KIMDS,KIMBW,HATANOE,etal.SurgicalOut
