熟悉小细胞肺癌的患者或家属应该都比较清楚，肝脏是小细胞肺癌最常见的转移部位,相当一部分患者在确诊时就已经出现肝转移。并且小细胞肺癌作为一种高级别的神经内分泌癌，其异常分泌的激素大部分都通过肝脏代谢,当出现肝转移时这些激素会进入体循环导致患者预后较差?对于小细胞肺癌肝转移患者，通常的思路是采取积极的全身治疗，一般是化疗、抗血管生成靶向药、免疫治疗等全身治疗方案；但是肝转移灶（特别是铂类耐药后的肝转移灶）对化疗药的敏感度较低，大部分患者难以从全身治疗方案中获益。
如果全身治疗对肝脏转移灶效果不佳时？我们该怎么办？
如何有效的降低肝脏肿瘤负荷，为其他治疗提供机会；或者如何姑息的处理肝部肿瘤，缓解患者症状都变得尤为重要。
与全身治疗相对的局部治疗或许在一定程度上可以起到这样的作用，下面我将罗列可能获益的局部治疗手段供大家参考，每种手段所涉及的数据不是来自于小细胞肺癌的统计数据（目前国际上没有专门针对小细胞肺癌肝转移局部处理的统计数据），当然我尽可能选取了与小细胞肺癌相近的其他脏器来源的神经内分泌癌的数据来进行介绍。
（一）射频消融术（radiofrequencyablation）
射频消融术的原理是根据肿瘤组织的热耐受远低于正常组织,将探针导入肿瘤组织发出射频波,激发产热破坏肿瘤组织。其导入方法可通过皮肤、腹腔镜和开腹手术等途径进行,其中操作简便,创伤小的超声引导经皮穿刺是目前最常用的导入方法。
射频消融术的疗效主要与转移灶位置、数目和大小相关。
其适应证为：肿瘤最大径5cm,远离重要血管,以及肿瘤数目最好不超过4个；
其禁忌症为：广泛肝内转移、大量腹水、肝功能不全。
临床数据：下面数据来自于两项“胃肠胰神经内分泌瘤肝转移”的临床；
（1）一项回顾性研究比较了例射频消融术后患者与例未局部处理患者,其5年生存率对比为35%vs23%,并且在肝部无进展生存期方面，射频消融术处理组远优于为局部处理组；
（2）另有一项经腹腔镜的射频消融术研究选取了89例肝转移患者,其平均无病生存期为1.3年,23%复发,63%出现新病灶,经处理后97%的患者症状明显改善，与无局部处理的胃肠胰神经内分泌癌肝转移的患者相比较，经射频消融术处理后的患者预后要好很多。
以上两项数据包括了G1/G2/G3的患者，因此理论上上述数据相比较小细胞肺癌患者而言，其总体数据要好一些。
射频消融术可能并发症：门静脉血栓形成、腹腔积血、肠穿孔、肝脓肿、肿瘤扩散、皮肤烧伤、部分胆管扩张、胸腔积液、包膜下血肿等。
（二）肝动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization,TACE）
肝脏的血供70%来自门静脉，30%来自肝动脉，而肝脏转移瘤中超过90%血供来自肝动脉，因此选择肝动脉进行栓塞可以在损伤肿瘤组织的同时保证正常肝组织的血供。
肝动脉化疗栓塞是在肝动脉栓塞的基础上，将化疗药物注入动脉，即能起到动脉栓塞阻断肿瘤血供诱导肿瘤坏死的作用，又能起到局部化疗的作用，并且栓塞后流速降低，化疗药在肝部肿瘤部位可滞留较长时间，局部缓慢释放，从而能起到更长时间的化疗效果。
其适应证为：肿瘤最大径可以超过5cm,以及肿瘤数目最好不超过4个，或肝转移进展迅速等；
其禁忌症为：肝脏转移灶大小超过肝脏体积75%，门静脉血栓形成及有血栓形成风险，血红素超过2~3mg/dl，肝功能达临界高值(可能会导致肝功能衰竭),腹水，凝血功能差等；
TACE所用化疗药物包括阿霉素、丝裂霉素C、链佐星、吉西他滨、长春碱、5-Fu、伊立替康、顺铂等。
下面列举一组伊立替康载药微球在胃肠神经内分泌癌肝转移中的数据：
伊立替康及其代谢产物SN-38在TACE术后24小时内基本完全代谢
本研究中多数患者对于一线甚至多线的化疗方案治疗无效,使用伊立替康载药微球进行TACE治疗的肝转移患者，中位生存期为5.4~25个月，客观缓解率为35%，且未明显增加患者的肝肾毒性。
最常见反应为栓塞后综合征,对症处理后多可缓解或消失。
（三）钇90微球放射性栓塞治疗
钇90微球属于放射性栓塞治疗的范畴，其方法是将放射性钇90微球注入进肝动脉内，钇90微球会高度集中且滞留于肝转移灶的微细血管中，然后缓慢释放出辐射能量，清除周围的癌细胞。钇90只辐射出Beta射线，不像碘辐射出γ射线，因此使得对医保人户以及家属的保护变得容易。
目前通用的钇90微球，通常有两种：玻璃微球和树脂微球，两种微球差异不大，主要区别在于比重和每一单一微球含放射量的多少。
钇90辐射范围仅1.1cm，半衰期时间短（约64小时），远小于碘的半衰时间。
其适应证为：钇90微球治疗对转移灶尺寸没有明确的规定，放射剂量最高可达Gy;
其禁忌症为：血管异常或凝血异常导致不能进行肝动脉栓塞；肝功能达临界高值(可能会导致肝功能衰竭)；门静脉血栓形成及有血栓形成风险。
上面是近些年采用钇90微球对肝部转移灶进行局部治疗的一些临床数据的统计分析，对16个临床数据进行meta分析，客观缓解率31%（0-71%），中位无进展生存期9个月，中位总生存期12个月。（当然这些数据都是基于胃肠胰神经内分泌癌，以及结直肠癌肝转移的数据，理论上要优于小细胞肺癌的数据）。
钇90微球主要不良反应为疲劳、发烧、恶心、呕吐、腹痛、肝酵素上升等，一般可控。
预后良好因素：除了肝部转移，无其他重要脏器转移；肝转移灶肿瘤负荷小。
非常遗憾的是目前中国大陆还没有钇90微球治疗手段，香港、台湾、新加坡、日本这项技术已经比较成熟。
（四）粒子植入
粒子植入将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤，目前国内通用的粒子核素为碘。
碘辐射射线为γ射线，辐射半径1.7cm，半衰期长达60天，对家属具有一定的危害性，对患者的辐射副作用也是持续的。
其适应症为：肿瘤最大径最好不超过7cm，病灶最好不多于5个。
暂时没有查询到碘粒子植入在神经内分泌癌肝转移中的临床统计数据，但据一些做过的病友反馈，有一定的效果。
（五）其他局部处理手段
除了上述介绍的集中比较常用的手段外，在消融范畴内还是微波消融、冷冻消融等处理手段，以及局部的放疗（包括精准的质子放疗）也不失为一种手段。
敲黑板划重点：
对于小细胞肺癌肝转移的患者：
#1首选全身治疗方案，尽可能通过全身治疗对肝部进行控制；
#2在全身治疗方案不佳时，要合理的运用局部处理手段对肝部进行处理，降低肝部肿瘤负荷，为下一步治疗提供支持与机会；
#3对于姑息治疗的患者，肝部局部治疗也可以一定程度起到缓解症状的作用，对OS获益不大。
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参考文献：
1.FrillingA,ModlinIM,KiddM.etal.Re北京市治疗白癜风的最好医院北京治白癜风做好的医院
