精彩回顾e连线大咖有约胰腺肿瘤MDT

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年05月30日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的“e连线”大咖有约胰腺肿瘤线上MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、南京和济南同步直播进行。本次会议邀请了医院虞先濬教授担任会议主席。特邀嘉宾有医院虞先濬教授团队、南京医院蒋奎荣教授团医院王磊教授团队。

5月30日e连线大咖有约胰腺肿瘤MDT会议

本次会议共讨论了三个精彩病例，

下面和小编一起来回顾一下吧！

病例分享一局部进展期胰腺及晚期胰腺癌诊疗病例2例（视频：00:04:42）

首先，南京医院蒋奎荣教授团队的涂敏教授为大家带来了两例胰腺癌病例分享。具体内容如下：

病例1：手术优先策略诊治局部进展期胰腺癌1例

第一个病例是因“上腹痛伴消瘦3月余”于年10月17日入院就诊的55岁女性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病例介绍

女，55岁。既往史、个人史以及家族史无特殊

年10月17日因“上腹痛伴消瘦3月余”入我院

年10月11日上腹部CT平扫+增强示：胰腺颈体部MT可能大，累及周围脾静脉及肠系膜上静脉

年10月18日：CA，44U/mL

术前CT评估

胰腺穿刺组织：阴性

临床诊断

局部进展期胰腺癌

手术治疗

术中情况：

探查：腹水（-），肝脏、腹膜无转移，胆总管不扩张，肝十二指肠韧带内无肿大淋巴结，横结肠系膜根部（-）

胰腺体部质硬肿块累及钩尖，大小约4×3×3cm

包绕腹腔干及肠系膜上动脉根部

肝总动脉起始部受累，GDA分出部未累及

探查采用动脉鞘剥除技术解剖SMA成功

术中诊断：胰腺体部占位累及钩突，考虑恶性肿瘤

行“联合腹腔干切除的胰体尾切除术+钩突局部切除术”

手术时间3小时

术后病理：

组织学类型:胰腺导管腺癌肿瘤部位:胰体尾

肿块大小:4.0*3.5*2.0CM分化程度:高-中分化

胰腺：浸润胰腺实质，胰周血管脂肪结缔组织

脾脏:未侵犯脉管侵犯：有神经侵犯：有

断端切缘(胰体尾)：未侵犯；前面（胰体尾）：未侵犯；后腹膜切缘：肿瘤侵犯；

淋巴结状况：胰周淋巴结见肿瘤转移（3/12）

病理分期：T4N1M0，III期（AJCC8th）

术后恢复情况：

术后并发症：胰瘘（A级），持续腹泻（易蒙停可控制）

无腹腔出血，感染等严重并发症；无肝衰；无胃无力、无胃出血，进食良好

术后复查

CT（胸腹）：无复发、转移；CA：16.5U/mL

动脉重建：胰头前后血管弓存在，IPDA/GDA/HA显影良好

术后化疗

术后4周开始

AG，q3w(后腹膜切缘阳性）

化疗耐受良好，已经结束（维持半年）

目前一般情况良好，无腹痛、腹泻，无后背疼痛，ECOG1分

辅助化疗结束后复查（术后8个月）：

CT：两肺多枚小结节，随诊复查；腹腔干切除+肝总动脉离断术后；胰体术后+脾脏切除术后改变；肝内胆管、胆总管稍扩张

CA：18.4U/mL

辅助化疗结束后复查（术后17个月）：

CT：腹腔干切除+肝总动脉离断术后；胰体术后+脾脏切除术后改变；肝门部淋巴结肿大伴肝内胆管、胆总管扩张，考虑转移；后腹膜软组织影同前

CA：U/mL

ECOG1分

转移后治疗方案：胆道支架，mFOLFIRINIX化疗。

总结

放/化疗后手术区域血管存在受损可能，胰头血管弓不良可能增加改良Appleby术后肝衰、胃坏死的风险

病理切缘阳性并非%切缘阳性（热损伤解剖操作）

肿瘤组织软，动脉鞘剥除技术实施相对容易，术前内镜超声技术可能有帮助

南京医院

病例2：胰腺癌肝转移转化治疗后手术切除1例

（视频：00:12:33）

第二个病例是因“上腹部隐痛不适3月”于入院就诊的70岁男性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病史介绍

谈XX，男，70岁，ECOG1分

首次就诊主诉：上腹部隐痛不适3月

-6-18我院胰腺双能CT：胰体部Ca，伴肝脏转移（肝脏S4段见一枚转移灶，约8mm）。

-6-18我院双能MRI：胰腺颈体部ca，包绕腹腔干，远端胰管扩张。肝S4段异常信号影，转移瘤可能大。

-06-18肿瘤标志物:癌胚抗原6.26↑ng/mL,糖类抗原.2U/mL,糖类抗原19-96.20U/mL

穿刺活检：

06-21行EUS+FNA，超声所见：胰体部见不规则低回声区，内部回声不均匀，边界不清晰，后方胰管扩张，包绕CA及SA。

穿刺病理示：见少数异型细胞，考虑腺癌。

治疗经过

晚期一线化疗

-07-01至11-14在我科行AG方案化疗(三周)

-08-17肿瘤标志物6项:癌胚抗原4.85↑ng/mL,糖类抗原.4U/mL,糖类抗原19-92.18U/mL

-12-12肿瘤标志物6项:癌胚抗原7.21↑ng/mL,糖类抗原.1U/mL,糖类抗原19-96.07U/mL

-08-23化疗期间复查：胰腺癌化疗后改变，病灶范围较前片-06-18有所变小，病灶包绕腹腔干、脾动脉生长，与脾静脉境界不清，胰体尾部萎缩、胰管扩张。肝S4段微小低密度影，较前缩小

-12-15胰腺增强CT：胰腺癌化疗后改变，病灶范围较前-08-23稍缩小，病灶包绕腹腔干、脾动脉生长，与脾静脉境界不清，胰体尾部萎缩、胰管扩张。既往肝S4段微小低密度影，本次显示不清。

手术治疗（-12-17）：

我院术中探查：胰腺体部占位，局部纤维化严重，病灶大小约3*2*2cm，包绕腹腔干、脾动脉，肝脏未触及转移结节。无远处转移、无腹水。

行胰体尾切除术（改良Appleby+后入路RAMPS）。

术后病理

术后恢复：术后无出血；胰瘘：A级；无感染，术后8天出院，进食良好

术后治疗：术后4周开始化疗，ECOG1分，AG化疗方案4周期（3周方案）

-03-19腹部CT增强：胰腺癌术后+化疗后改变

-04-09肿瘤标志物6项：癌胚抗原5.74↑ng/mL,糖类抗原.9U/mL,糖类抗原19-90.U/mL

本病例讨论点：

1

胰腺癌晚期患者转化治疗加手术能否获益？

2

晚期患者选择手术治疗的策略？

3

如果有靶向药物，靶向药物能否加入晚期/局部进展期胰腺癌转化治疗中？

4

肝转移灶治疗消失后术中如何处理？不处理？预防性切除？消融？

专家观点如下

壹

对于病例1，建议病人再次穿刺，超声内镜下穿刺的阳性率5%-90%都有报道，若第一次穿刺的结果为不确定或者阴性结果，再次穿刺可提高20%的阳性率。目前并无证据显示手术和新辅助治疗哪个效果更好，因此需根据手术技术和多学科人力来进行选择治疗方法。

贰

病例1患者静脉侵犯。，且CA较低，则建议选择手术治疗。另外，CA和CA可联合指导治疗选择，若患者CA高分泌，则结合CA来进行治疗选择；若CA和CA都很高，病灶转移可能性较高，则不建议进行手术。

叁

对于肝脏转移患者，随着药物有效率的提高，化疗可以帮助患者进行手术，且可使全程管理更好。

肆

针对病例2的肝转移患者，若肝S4段仍有转移灶，可考虑再次穿刺。若病灶较深，则不建议做切除，可做局部消融；若较为表浅，则可手术切除，以达到PCR获益。

南京医院

病例分享二胰体尾癌转化治（视频：00:34:10）

第二个病例是由医院虞先濬教授团队的吉顺荣教授分享的一例因“腰背部疼痛伴上腹部隐痛3月余”入院就诊的38岁男性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病史介绍

一般信息：徐xx，男，38岁

主诉：腰背部疼痛伴上腹部隐痛3月余

现病史：患者年2月无明显诱因出现腰背部疼痛，伴有上腹部隐痛，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无发热寒战。医院行腹部增强CT检查提示：胰腺体部肿瘤，侵及脾动脉可能，远端胰管扩张，胰周多发强化小淋巴结。网膜、肠系膜、腹腔多发转移可能。为求进一步治疗来我院门诊就诊。

既往史:无特殊

体格检查：ECOG评分0分，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规、肝肾功能：正常

肿瘤标记物：CA19-9:U/ml，CA:1.00U/ml，CA50:.5IU/mL，CAU/ml，CEA:6.14ng/ml

腹部增强CT:胰腺体部肿瘤，侵及脾动脉可能，远端胰管扩张，胰周多发强化小淋巴结。网膜、肠系膜、腹腔多发转移可能。

PET/CT：胰体部肿块，FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤；腹膜多发转移；腹膜后淋巴结转移可能。

.5.20行超声内镜引导下胰腺穿刺活检

细胞学病理报告提示：倾向腺癌。

治疗经过

选择AG方案行转化性治疗，具体方案：

吉西他滨mg+白蛋白结合型紫杉醇mg，d1,8,15，2个疗程。

复查评估：

肿瘤标记物：CA19-9:25.6U/ml，CA:9.44IU/mL，CA:11.27U/ml。

腹部增强CT:胰腺癌治疗后，胰腺体部占位范围较前缩小，远端胰管扩张，胰周多发强化小淋巴结同前。网膜、肠系膜、腹腔多发转移较前明显缩小，随访。

.7.20多学科讨论

意见：腹腔镜探查+备胰体尾+脾脏切除

手术治疗：

手术时间：.07.29

手术名称：腹腔镜探查+开腹胰体尾+脾脏切除

（附腔镜探查视频）

术后治疗;

术后恢复良好，行AG方案化疗4个疗程。

本病例讨论点：

1

转移性胰腺癌化疗方案的选择？FOLFIRINOXorAG?

2

腹腔镜探查分期在胰腺癌手术的价值

3

后续巩固治疗是否需要？方案？

专家观点如下

壹

此病例患者为IV期肿瘤，腹腔内病灶皆为可测量病灶。转化治疗后，从肿瘤指标的下降程度和肿瘤的退缩程度来说，都达到了一个好的转化目的。同时，腔镜探查和术后病理也说明病人的术前转化治疗很成功。

贰

腹腔镜探查对患者的分期、分级更准确，相对来说微创可进可退，不会给病人增加太多负担，所以建议对患者进行腹腔镜探查。

叁

根据指南推荐，术后治疗的依据是术前肿瘤对化疗的敏感程度，术后治疗应继续AG方案。但为了使可能复发转移的肿瘤残留细胞更多的暴露在化疗药物下，建议更换治疗方案。

医院

病例分享三胰腺癌综合治疗病例（视频：01:00:31）

第三个病例医院王磊教授团队的徐建威医师分享的一例因“查体发现胰颈部占位”入院就诊的69岁男性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病史简介

男性，69岁，既往史：8年前左上肢骨折手术治疗

查体发现胰颈部占位

吸烟40年，30支/天；饮酒50年，g/天；戒烟酒7个月

查体：无阳性体征

肿瘤标记物（-）

辅助检查

影像学

组织学

治疗经过

疗效评估

其他干预措施

疗效评估：胰腺肿瘤明显缩小，肝脏没有转移；肺部结节明显减少，体积无增大

随访

9个月后复查：胰腺肿瘤进一步缩小，肝脏没有转移；体重：73Kg；血糖：5-7mmol/l；疼痛评分：0分；肿瘤标记物正常

总结

胰腺癌合并肺部结节(单发/多发)：肺结节活检有助于定性诊断，避免误诊

胰腺癌合并原发性肺癌，治疗策略需进一步探讨

胰腺癌可/可能切除+肺癌可切除

胰腺癌可/可能切除+肺癌不可切除

胰腺癌不可切除+肺癌可切除

胰腺不可切除+肺癌不可切除

本病例讨论点：

1

胰腺癌肺转移？胰腺癌肺癌共存？如何从影像和病理上进行鉴别诊断？

2

治疗方案的选择？此病例患者是否需要做手术？

专家观点如下

壹

胰腺癌和肺原发癌在免疫组化上存在重叠，免疫组化的方式并不能完全区分，建议进行基因学上的比对，来明确是否为同一起源。既要考虑到双原发的可能性，也要考虑到一种肿瘤转移到另一种肿瘤的可能性。从影像学来讲，没有确切的原发病灶，不能排除胰腺癌肺转移。

此病例可通过治疗可到相应反馈，若针对胰腺癌进行化疗，则胰腺肿块在形态结构上会缩小，在代谢上会减低；若是对肺转移进行治疗，则转移灶会有所消散。另外，建议做PET-CT。

贰

对患者进行鉴别诊断十分重要。若为双原发癌，则可手术切除；若为胰腺癌肺转移，则在胰腺肿瘤切除之外，肺部病灶有切除可能也可考虑手术，若为多发肺转移，手术不能切除，则进行化疗或药物治疗。对于此病例患者建议做胰体尾手术切除，肺部取活检做分子基因检测，选择合适的靶向药物。

医院

本次“e连线”大咖有约胰腺肿瘤线上MDT会议为大家带来了三个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肺癌领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以

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