一、病历资料?
1.现病史：
新街王某某，男77岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重2天”入院，3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，不向他处放射，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，不含血液，无腹泻及血便，无尿频尿急尿痛，无畏寒发热，医院就诊，考虑“胆囊结石”，输液治疗后好转；此后反复发作，均行保守治疗后好转；2天前上述症状再次发作，伴畏寒发热（具体体温不详），为求手术治疗，即来我院，门诊检查后考虑“胆囊结石，胆总管扩张”并收住入院。自发病以来，病人精神欠佳，饮食、睡眠较差，大便干燥，小便色稍黄，轻度乏力，体重无明显变化。
2.既往史：
患“脑梗塞”1年。
3.查体：
体温36.4℃，脉搏68次/分(规则)，呼吸18次/分(规则)，血压/90mmHg。皮肤巩膜无明显黄染，心肺未见明显异常，腹部平坦，上腹部轻度压痛，无明显反跳痛，肝肋下未触及，肝区叩击痛，未触及腹部包块。双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
4.辅助检查：
血常规、生化、肿瘤标志物未见明显异常；心电图示窦性心动过缓；肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍；全腹部CT示胆总管内结石，胆囊结石，双肾小结节，双肾囊肿，左肾复杂囊肿可能。
图1CT示胆总管扩张伴结石。
二、诊治经过?
入院后完善血常规、生化、凝血分析、传染病全套、心电图及胸腹部CT检查，诊断考虑胆总管结石伴胆管炎，胆囊结石，双肾囊肿，双肾小结石，慢性支气管炎。
于入院后第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，并使用支气管镜探查胆道。
图2支气管镜探查胆道。
图3术后恢复图。
术毕转入病房，给予抗感染、护肝护胃及补液治疗，复查血常规及生化，提示腹腔炎症好转，进食低脂肪饮食无不适；T管引流褐色胆汁通畅，术后第5天复查彩超未见腹腔积液，拨除腹腔引流管，术后1周办理出院。
术后4周后行T管造影，6周拨除T管。
三、分析讨论?
胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石指胆囊结石排至胆管。根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。胆管结石，尤其是胆总管结石，阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆道感染发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或瘢痕性狭窄，而胆管狭窄又可以促进结石形成，彼此互为因果，长久后可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至在肝硬化的基础上出现癌变。
疾病多由“正反馈”造成，互为因果，病理变化超过机体的调节机制。
急性胆道感染时，由于胆管远端梗阻、被动扩张、内压增高，以及胆汁淤滞伴继发感染和胆汁返流入血，临床表现为病人出现腹痛、畏寒发热、黄疸典型夏科氏（Charcot）三联征，严重感染时可出现休克和精神异常，称之为雷诺氏（Reynokds）五联征。急诊手术风险大且结石残留率高，一般会选择在三联征和五联征之间做手术，太早不如炎症消退后做择期，太晚病人可能出现多器官功能衰竭。有时病情变化快，捕捉手术时机不一定容易。为了避免急诊手术时的风险和并发症，肝内外胆管结石择期手术指征明确。
（余学强，胡显桥）
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