肝内胆管细胞癌（ICC）是仅次于肝细胞癌（HCC）最常见的肝脏恶性肿瘤之一，在我国ICC的发病率处于较高水平。目前，ICC患者的治疗仍以手术切除为主，但由于ICC在早期多无特异性症状，患者常在确诊时即为晚期，失去手术机会。转化治疗是近些年被提出的新概念，初诊无法手术切除的ICC患者可以通过联合治疗模式转化降期，从而得到手术的机会，延长生存时间。随着信迪利单抗的获批以及临床疗效的验证，免疫联合靶向的治疗选择使肝内胆管癌患者的转化治疗迎来了曙光。本期，由浙江大医院张启逸教授分享一例“晚期肝内胆管细胞癌使用信迪利单抗联合靶向治疗，转化成功后达R0切除”；由医院康希教授分享一例“肝细胞癌合并肝内胆管细胞癌使用化疗联合信迪利单抗及靶向治疗，转化成功后行手术治疗”。
病例提供专家张启逸教授
浙医二院肝胆胰外科科室副主任
副主任医师
外科学博士
中国微循环学会肝脏微循环专业委员会常委
中国医师协会机器人外科医师委员会青年委员
浙江省医学会肿瘤外科学分会青年委员
浙江省医学会医学鉴定专家库成员
美国克利夫兰医学中心访问学者
主持国家自然科学基金及省自然基金多项
发表SCI收入及核心期刊论文20余篇
拥有发明专利两项
作为主要成员获得浙江省科技进步一等奖
参编《八年制外科学》和《肝脏移植（第二版）》
浙江大学优秀带教老师
专家门诊时间：周五上午周六上午解放路院区
病
例
详
情
晚期肝内胆管细胞癌行信迪利单抗联合靶向转化治疗后R0切除一例
病史介绍
患者，男，57岁。
-05因“肝占位1周”入院，既往曾经行胆道手术，冠心病支架植入术，无乙肝病史。
肿瘤标志物均正常；TB：8.0mmol/L，Alb：35.5g/L，PT：12.1s。
-06-01肝脏MRI提示：肝左叶萎缩，肝I-IV段占位，考虑胆管细胞癌。肿瘤侵犯第一、第二肝门，肝门部、后腹膜、心隔角及肠系膜周围多发增大淋巴结。
基线影像学检查
穿刺活检病理：（肝脏肿块穿刺）中-低分化腺癌，符合肝内胆管细胞癌。
诊断结果
肝内胆管细胞癌IIIB期（T4N0M0AJCC第八版）肝功能ChildA
诊疗过程
-06-03开始使用仑伐替尼（8mgpoqd）联合信迪利单抗（mgivgttq3w）治疗。
疗效评估
-07-31复查肝脏MRI提示：与-06-01相比，肿瘤体积明显缩小，疗效评价为PR，未出现免疫相关不良反应，安全性良好。
-08行左半肝切除术+胆肠内引流术+淋巴结清扫+右肝动脉重建+门脉重建+膈肌部分切除修补+胃部分切除修补术。
术后病理：左半肝腺癌，低分化，脉管侵犯阳性。右肝管切缘阴性。（30%肿瘤残留），肿瘤内部大量淋巴细胞浸润。淋巴结7枚，0/7阳性。
术后辅助治疗：继续使用仑伐替尼（8mgqd）+信迪利单抗（mgq3w）
随访：术后无瘤生存时间7个月，目前带瘤生存超过1年。
小结
该患者被诊断为IIIB期肝内胆管细胞癌，肝功能ChildA。经信迪利单抗和仑伐替尼联合治疗后，复查肝脏MRI提示肿瘤明显缩小，病灶大部分坏死，疗效评价为PR。治疗期间未出现免疫相关不良反应，安全性良好。转化成功后行外科手术，达R0切除，并术后维持7个月无瘤状态，从治疗到现在已生存超过1年，并且生活质量良好，超过晚期肝内胆管癌的生存预期。这提示着晚期肝内胆管癌患者使用信迪利单抗联合靶向治疗，可有效从初始不可切除转化为可手术切除，从而获得长期生存的可能。
病例提供专家康希教授
医院肝胆外科主治医师
博士研究生
病
例
详
情
肝细胞癌合并肝内胆管细胞癌行化疗联合信迪利单抗及靶向转化治疗一例
病史介绍
患者，男，57岁。
既往史：4年乙型病毒性肝炎史，接受规律抗病毒治疗。
-09-10上腹部增强MRI提示：1、肝内多发异常信号，考虑恶性肿瘤，右侧心膈角区、肝门区及腹主动脉旁多发肿大淋巴结；2、椎体右侧软组织增多，考虑转移；3、肝内多发囊肿。
基线影像学检查
实验室检查：AFP:4.35ng/mL;CA19-9:17.57U/mL;CEA:1.93ng/mL；血常规、凝血功能及肝功能未见明显异常，乙肝病毒无扩增。
初步诊断
肝细胞癌BCLCC期
第一次诊疗过程
治疗方案：仑伐替尼（8mgqd）+信迪利单抗（mgq3w）
治疗2个周期后，行肝脏穿刺活检，结果示：肝S4肿物：肝细胞性肝癌(中分化)；肝S8肿物：符合低分化癌，倾向低分化胆管细胞癌。
患者应用仑伐替尼2个月及信迪利单抗3个周期后，复查上腹部MRI示：
修正诊断
1、肝细胞癌BCLCA期；
2、肝内胆管细胞癌（T1bN1M0)
第二次诊疗过程
治疗方案：仑伐替尼（8mgqd）+信迪利单抗（mgq3w）+白蛋白结合紫杉醇（mgd1d8）
疗效评估
联合治疗2个月后，复查MRI提示：两个原发病灶肿瘤都明显缩小，疗效评价为PR（mRICIST标准），符合外科手术指征。
-01-25行手术治疗，组织标本病理结果提示：1、（S4肿物+胆囊）肝细胞癌（中分化），伴大片出血、坏死，侵犯肝被膜，未侵犯胆囊，未见明确脉管内癌栓，肝切缘未见癌；周围肝组织呈早期结节性肝硬化改变，Masson三色显示肝纤维化分期为S4期。免疫组化：Hepatocyte灶性(+)、GPC3部分(+)、CD34显示肝血实毛细血管化、Ki67约20%(+)、CK19(-)；2、（S8肿物）肝内胆管细胞癌（低分化），伴出血、坏死，侵犯肝被膜，未见明确脉管内癌栓，肝切缘末见癌。免疫组化：CK19(+)、Muc-1(+)、CDX2部分(+)、HSP7O部分(+)、Ki67约40%(+)、CK7(-)、CK20(-)Hepatocyte(-)、Arginase-1(-)。原位杂交：EBers(-)。
-04-22复查MRI提示：未见明确复发病灶，疗效评价为CR（mRICIST标准）
安全性评估
治疗期间，未出现任何免疫相关不良反应，安全性良好。
小结
该患者被诊断为双原发性癌（肝细胞癌合并肝内胆管细胞癌），手术切除难度大，遂决定使用化疗联合信迪利单抗及靶向转化治疗。信迪利单抗治疗5个周期后，缩瘤效果明显，疗效评价为PR，未出现免疫相关不良反应。评估转化治疗成功后行手术治疗，病理结果符合双原发癌诊断。继续使用信迪利单抗联合靶向治疗，截至-04-22复查影像学提示未见明确复发病灶，疗效评价为CR（mRICIST标准）。
总结
肝内胆管细胞癌的预后较差，整体5年生存率低于10%。对于初诊时已不能进行手术切除或者肝移植的ICC患者而言，如何通过转化治疗达到缩瘤甚至降期目的，从而可进行手术切除，是改善ICC患者预后，延长生存期的关键。而信迪利单抗联合靶向治疗在临床中展现出的优异疗效和安全性，或将成为ICC患者转化治疗的焦点，为精准治疗提供新策略。本期，由张启逸教授和康希教授带来的两个病例，都被确诊为肝内胆管细胞癌，联合应用信迪利单抗及靶向治疗后，缩瘤效果明显，成功转化后行手术切除，为ICC患者带来了生存获益，或将迎来国内肝内胆管细胞癌治疗“新纪元”。
-end-
喜欢，就给我“在看”
??????
点击“阅读原文”收看往期会议视频
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇