这是一位59岁的男性患者，由朋友介绍在门诊找到了我，他诉说自己的大便呈现褐色已经有3年了，最近半月出现肚子胀，食欲减退，伴有胸骨后烧灼感，医院看诊，给予中药口服，症状没有减轻，反而出现了恶心和尿色加深。这究竟是得了什么病？
按照他的诉说，大便呈现褐色，需要警惕有没有消化道出血，我首先观察了患者的面色，睑结膜和口唇，并没有贫血的苍白，同时我看到了患者的皮肤黄染和眼睛巩膜黄染，这是个黄疸的患者，我再追问，患者最近没有感冒样症状和拉肚子，过去也没有肝炎病史，平时不饮酒，身体瘦高并不肥胖，就是平时喜欢吃一点中医保健品。这是个什么患者呢？难道是药物肝？或者因为哑巴黄是恶性肿瘤？于是我劝患者住在了我们医疗小组，想好好给他做做鉴别诊断和治疗。
住院之后，我们详细给患者做了体格检查，除了发现皮肤巩膜黄染之外，我们并没有发现其他的异常体征。按照黄疸诊断思路：1.真的假的？真的；2.根据肝功能胆红素，GGT和ALP的数值区分溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；1）梗阻性黄疸需要查影像学判断梗阻部位；2）肝内梗阻黄疸参照肝硬化诊断思路再鉴别，甚至需要肝穿；3）肝细胞黄疸按照肝炎诊断思维程序鉴别；4）溶血黄疸交由血液科看诊；3.根据病史、体征、辅助检查结果，经过罗辑思维做出初步诊断。
住院后我们检查的肝功能显示：总胆红素76.6，直接胆红素51.4，GGT，ALP；这像是梗阻性黄疸，再查彩超，没有发现肝内外胆管扩张。查MRCP显示：肝内胆管及左右肝管无明显扩张，胆总管及胆总管走行自然，胆囊不大，壁稍厚胆囊周围可见片状长T2信号，胰管未见扩张，胰腺未见明显异常。右肾可见类圆形长T2信号。根据影像学基本可以排除肝外梗阻性黄疸，也没有肿瘤。我们的思维再次聚焦在肝内梗阻性黄疸。按肝硬化诊断照思路考虑：1.病毒性肝炎；2.非嗜肝病毒感染；3.酒精；4.药物和毒素；5.脂肪肝和营养良；6.寄生虫病；7.循环障碍；8.遗传和代谢疾病；9.自身免疫性肝病；10.不明原因的隐源性疾病。这个患者需要我们逐条做出鉴别诊断。再看患者的入院后第一次肝功能，ALT，AST，总蛋白61.2，白蛋白31.8，甘油三酯2.37，乙肝，丙肝阴性，甲、丁、戊和庚肝病毒阴性，非嗜肝病毒IgM均阴性，AFP17.32，CA.44，抗核抗体1:核颗粒/均质型，抗双链DNA抗体1:32阳性。我们的焦点聚焦在了自身免疫性肝病和药物性肝病之间。因为患者男性，病程相对较短，再加上用药史，排他诊断，我们优先考虑是药物性肝损伤。让患者停用一切药物和保健品，给他使用了保肝和退黄疸的药物。经过半月治疗，患者的肝功能明显好转，ALT，AST，总胆红素34.8，直接胆红素21.8。我们就让患者回家继续口服药物治疗了。
过了一个多月，患者再次找到了我，我明显看到了他眼睛巩膜的黄染。赶紧又把他收进了病房，化验肝功能显示ALT，AST，总胆红素.9，直接胆红素.7，GGT，ALP。这次我们下定决心，动员患者做了肝穿刺病理检查，结果显示结合免疫组化、特殊染色、组织形态特点，不除外药物性肝炎或合并自身免疫性肝炎的可能，炎症纤维化程度相当于G3S2。根据病理结果，我们修正诊断，主要考虑自身免疫性肝炎，给患者长期大量使用熊去氧胆酸和甘草甜素类药物治疗，患者的病情持续好转中。
通过我的这个病例分享，大家明白了黄疸的诊断思路了吗？有没有弄清楚肝硬化病因诊断的思维模式？治疗效果不好，需要首先考虑诊断错了，尽管年龄和性别在诊断疾病中有一定的权重，但是也是有例外的，你们说对不对？医院消化内科梁宝松
第一次入院时的肝功能
病毒四项
甲、丁、戊和庚肝病毒检测
非嗜肝病毒检测
自免肝相关抗体检测
肿瘤标志物检测
第一次出院时的肝功能
第二次入院时候的肝功能
肝穿刺活检病理结果
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