年7月10日-15日，医院超声介入科主办的“山东省第三届超声引导经皮肝穿刺及经皮经肝胆道镜技术专题培训班”医院举行，子敬有幸参加培训班，记录下田铧教授关于“肝内胆管穿刺的解剖学基础”讲座部分学习内容，现整理出来给大伙分享。
一、肝的外形：肝的韧带、肝表面的沟、肝门及其内出入的结构：第一肝门、第二肝门、第三肝门。
二、肝内管道系统：肝内存在两个管道系统：肝静脉系统；Glisson系统。
三、肝静脉系统：肝静脉系统包括：肝大静脉：肝左静脉（管径约6.8mm）、肝中静脉（管径约6.7mm）、肝右静脉（管径约7.9mm）；肝大静脉收集肝脏的静脉血，经肝脏腔静脉窝上部（第2肝门）注入下腔静脉。肝小静脉：尾状叶静脉、肝右后下静脉（83%，管径约4.1mm）；肝小静脉在肝脏腔静脉窝下部（第3肝门）注入下腔静脉。肝静脉走行于叶间裂内，据此将肝分为左、右半肝和5叶。
四、肝的分叶：
五、Glissonsystem：Glisson系统由三种管道组成：肝门静脉、肝固有动脉、肝管。经肝门（第1肝门）出入肝实质内，反复分支，并裹以结缔组织鞘（Glisson鞘）构成。三种管道的分支相互伴行，分布于相同区域。相邻管道的分支之间无交通---裂。
六、肝的分段：Couinaud按Glisson系统分支的分布范围分为8个段（）：尾状叶Ⅰ（左、右段）、左外叶上段Ⅱ、左外叶下段Ⅲ、左内叶Ⅳ、右前叶下段Ⅴ、右前叶上段Ⅷ、右后叶下段Ⅵ、右后叶上段Ⅶ。相邻肝段的管道之间没有交通支。目前，叶间裂、段间裂由什么成分组成？国内外均无文献报道。
七、Glisson管道---肝门静脉：管径最粗、较恒定，常用作分叶、分段的基础。在肝门分为左支、右支。肝门静脉左支分4部分：横部：长2-3cm，近侧上缘发出1-3个尾状叶支至其左侧半；角部：90-度弯向前，凸侧发出一较大的左外叶上段支；矢状部：右侧壁分出数支左内叶支；囊部：外侧分出一左外叶下段支，另外连接肝圆韧带。肝门静脉右支：略粗、短，1-2cm长，右前叶支：→上段支、下段支；右后叶支：→上段支、下段支。
八、Glisson管道---肝固有动脉：肝固有动脉在肝门分为左支、右支（肝左、右动脉）。肝左动脉：伴随肝门静脉左支走行；肝右动脉：伴随肝门静脉右支走行。
九、Glisson管道---肝管：肝管的组成：胆小管-小叶内胆小管-门管周小胆管-小叶间胆管（汇管区）-肝段胆管-肝叶胆管-肝左、右管。肝右管:较粗短，接近垂直位，与肝总管约成°角，故胆汁引流比较通畅；成人肝右管平均长0.8-1cm，管径2-3mm。肝左管:细长，近横位,成人肝左管平均长2.5-4cm，管径3.3mm。左侧肝管与肝总管约成90°角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易出现引流不畅引起的胆管扩张。
十、肝管的变异：副肝管，6-10%。
十一、肝管/肝固有动脉/肝门静脉的位置关系：肝门静脉分支粗大，走行位置比较恒定；以肝门静脉及其分支为依托，肝管和肝固有动脉依附肝门静脉走行；胆管与肝固有动脉分支较细，管径相当，与肝门静脉紧密伴行。肝门静脉分支粗大，相当于“大树”，肝固有动脉和胆管是“树藤”。在肝门肝左、右管：在肝门位置最高，位于肝门横沟内（56%）或完全位于肝内（44%）；肝门静脉左、右支居肝左、右管稍下方；肝固有动脉左、右支位置最靠下方；肝左、右管与肝门静脉左、右支的位置比较恒定，分别位于肝门静脉左、右支的内前上方。肝叶胆管：49%的左外叶下段肝管沿门静脉左支矢状部左侧份深面上升至角部深面，与左外叶段肝管汇合成左外叶肝管；81%的左内叶肝管沿门静脉左支矢状部内侧（右侧）上升；左外叶肝管与左内叶肝管在门静脉角部内侧汇合成肝左管。右前叶肝管：大部分沿门静脉右前叶支根部内侧（左侧）（62%）或深面（25%）下行；尾状叶肝管：多数（47%）汇入肝左管，另有汇于肝右管，或肝左右管汇合处。
十二、肝的位置和毗邻：
十三、肝的体表投影：三点连线划界标志：右锁骨中线与第5肋交点，右腋中线与第10肋下方1.5cm交点，前正中线左侧5cm第6肋软骨处。下界：经过右第9肋软骨前端，剑突下方2-3cm。
十四、肝和右侧胸膜下界的体表投影：
十五、刘鸿玉主任点评：1、肺与胸膜腔相差2个肋骨，膈肌的附着点就是胸膜腔的下界，有的人附着点很低，低至肋弓。肝脏穿刺置如何避开胸膜腔？嘱患者深吸气就是膈肌的附着点，有些人的肺气能够到达肋弓。2、右后叶肝脓肿穿刺可以不经过胸腔，可以斜着往上走。3、在炎症时，胆囊血运是非常丰富的，右侧穿剌会经过膈肌胸膜腔，有时候经过膈肌穿刺会影响呼吸的。气胸也不可怕，可以放一个引流管，只要精准引流就没问题，可怕的是穿刺把肺扎破了，所以练好眼睛，练好超声很重要。4、穿刺避开稍大一点的血管比较容易，小血管怎么辨别？注意看回声，用彩色多普勒降低你的标尺。5、左肝是祼露的，所以穿刺时是左肝优先，左肝能完成的诊疗尽量穿左肝。右肝是在肋弓之上的。6、实体标本胆管很细，如果胆管不粗的话，很容易穿至门脉，左叶下段是PTCD比较常用的区域。
十六、子敬学习体会：对于学习超声介入临床医生而言，解剖学是基础，至关重要，以上老师所讲的内容以及图例都是精髓。感谢田铧教授、刘鸿玉主任的辛勤付出。
声明：以上是子敬（医院潘新智）医院（山东省立三院）肝胆内镜科进修期间参加“山东省第三届超声引导经皮肝穿刺及经皮经肝胆道镜技术专题培训班”的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
欢迎“子镜”，目前人数为。“子镜”属于学习、公益型，是子敬利用业余时间学习和收集消化、肝胆外科、超声入介、基础医学等各界大伽们宝贵的诊疗经验，分享给愿意学习和探讨的同仁，争取共同进步！
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