Whipple术后9年腹腔严重粘连微

“从没想过9年前曾做过Whipple手术（胰十二指肠切除手术），今日竟也能腹腔镜下微创手术治疗，避免再次开腹手术”。（既往腹部手术史有个最大后遗症——术后腹腔复杂粘连，这使得后续的手术难度陡升。开腹或是微创，成了两难的选择。）

患者入院一般情况：

患者于某，男，54岁。以“胰十二指肠切除术后9年，间断上腹疼痛伴寒战、发烧1年”为主诉入院。患者9年前因胰头癌在中国医院行胰十二指肠切除术，术后病理提示：胰腺囊腺癌。术后行标准化疗，恢复良好，无明显不适症状。1年前患者突发上腹疼痛，呈持续性钝痛，间断发作，伴寒战、发烧。期间曾反复出现皮肤及巩膜黄染症状，于外院行对症治疗后症状缓解。

但是反复皮肤、巩膜黄染及发热严重影响了患者的身体健康及日常生活，入我院前患者先后到医院检查提示胰十二指肠切除术后并发肝内胆管多发结石。由于患者9年前曾行胰十二指肠切除术属于特殊病例（胰十二指肠切除后的消化重建采用胰肠、胆肠、胃肠的吻合顺序。该腹部手术根治于先生胰腺癌，却也形成了一个近乎30多公分的切口，更是造成了“腹腔严重粘连”，使得如今又准备取肝内胆管结石手术的于先生遇到了不小的麻烦）。医院均建议内科输液保守治疗(但是输液对症治疗只能缓解病情不能从根本上治疗)或者再次开腹手术治疗。后来患者于12月22日就诊于我院胆道微创外科，入院后行腹部B超检查提示肝内胆管多发结石，腹部MRI提示右肝内胆管扩张伴肝内胆管多发结石(直径约0.3-1.2cm不等)。

术前MRI检查

治疗过程：

入院后杨玉龙副院长、马跃峰主任反复查看患者病史相关资料后决定拟行腹腔镜下经胆肠吻合输出襻切开胆道镜取石手术。予以完善相关术前检查准备后于12月26日在全麻下予以患成功行输出襻切开+术中胆道镜取石手术+T管引流术，目前患者术后病情稳定。

术后第三天换药

术后杨玉龙副院长指出：患者曾行胰十二指肠切除术，近来反复发作胆管炎，腹腔粘连重，解剖结构发生变化，手术复杂，难度很大，特别是在腹腔镜下更是难上加难。既往对于肝内胆管多发结石的外科治疗主要有：胆总管探查取石引流术、各种范围肝切除治疗肝内胆管结石、肝门部胆管切开成形术、经肝实质胆管切开取石术、胆肠内引流术、肝移植术等。以上方法需要严格把握手术适应症，显然对于该患者，以上方法均不适用。对于此种复杂肝内胆管结石，“祛除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”是治疗关键。运用精准外科理念，通过术前精准评估肝功能、结石分布范围、肝脏萎缩和胆道狭窄状况，制定合理的手术规划，术中综合应用腹腔粘连与肠粘连分离技术，胆道镜碎石与取石技术以及T管放置预留术后取石通路以达到降低残石率和复发率的目标。术中纤维胆道镜可以在直视下观察胆管有无狭窄、结石及占位，并且可以配合取石网篮在直视下进行取石，对于常规器械无法到达的深部结石的处理具有独特的优势，同时对于狭窄可以在胆道镜下行球囊扩张、放置胆管支架等治疗。近年来胆道镜下激光碎石、液压冲击波碎石技术等丰富了肝内胆管结石的治疗手段。复杂肝内胆管结石结石残留与复发有时难以避免，术后经T管窦道纤维胆道镜取石是首选的治疗方法，可以显著提高取石成功率。

马跃峰主任指出：“粘连”是手术后伤口愈合过程中经常出现的一个问题，更是腹腔手术后常见的并发症，更是术后一个“无可避免”的问题。其涉及的病理生理过程十分复杂，可能和纤溶活性抑制导致炎症反应相关。此外，粘连形成也可能是重要的防御机制，通过形成粘连，能有效包限制有害物质和相关感染后遗症。尤其像于先生那样的（胰十二指肠切除术—普通外科最大的腹部手术史），粘连的发生率更是极高。据统计，腹部大手术后，约20%的患者因腹腔粘连相关症状再次入院。因此行腹腔镜微创手术难度大，风险高，容易导致腹腔器官损伤。但如果选择开腹手术，则手术切口连同前次切口对患者得创伤比较大，影响术后快速康复。因此，如何在术前准确判断粘连程度，成功建立气腹，安全置入穿刺Trocar，顺利分离粘连（发现粘连时应仔细确认肠管是大肠还是小肠以及肠管走向和粘连程度。肠道准备后的肠管可以细而薄，夹杂在粘连的大网膜中间或粘连带内。镜下松解粘连，血管稀疏时用剪刀分离，肠管致密粘连也以剪刀分离最安全；组织或器官间粘连有足够安全距离时可以使用超声刀分离；稀疏粘连或非重要脏器间的粘连也可以使用单极电凝分离），在微创的前提下达到手术目的。

专科特色：

科室全方位开展肝胆胰外科疾病治疗：腹腔镜下内镜微创保胆取石、取息肉、胆囊切除术、胆总管探查取石、肝囊肿切除术及肝叶部分切除术等；胆道镜肝胆管取石术，“三镜”（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）联合技术，治疗性ERCP技术（ERBD、ERPD、EBMSD、ENBD、EST+取石术等），胆肠吻合术、胰肠吻合术、胰十二指肠切除术，左、右半肝切除术，肝胆胰肿瘤外科手术治疗，急、慢性及重症胰腺炎的微创及综合治疗等。

我们的宗旨是：“以病人为中心，为您提供个体化、专业化优质服务”!我们将以真挚的态度、精湛的技术为您提供热忱周到的医疗服务，祝您早日康复!

医院

胆道微创外科

审校：马跃峰

文编：祁春春

王翔

蔡小泥

感谢：医院胆道微创外科

通讯放街6号

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