我国的内窥镜培训工作则处于起步阶段，许多方面都亟待完善和规范。
作者丨宛新建
来源丨华亭论镜
内镜的培训十分重要，它直接关系到內镜工作质量的改善、內镜技术水平的发展与提高。只有通过科学合理的培训，才能培养出大量合格、优秀的內镜医师，才能整体提高內镜工作的水平，从而有效地保障内镜诊疗的质量。在欧美、日本等发达国家，內镜的培训制度已十分完善，培训过程也逐步规范。而我国的内窥镜培训工作则处于起步阶段，许多方面都亟待完善和规范。
培训目标
要完成胃肠内窥镜的培训，受训者应该达到如下要求：
1. 必须明确了解内镜操作的适应证、禁忌证，并作出正确的诊断和治疗选择。
2. 能够安全、完整、迅速进行内镜操作，包括对于清醒或镇静/无痛技术的了解，以及操作前对病人一般情况的临床评估和操作时对病人生命体征的监测。
3. 正确地解释内镜发现，并且将其与临床或内镜治疗相结合。
4. 辨别每步操作的危险，理解如何规避或减少危险因素，识别和处理并发症。
5. 认清内镜操作和个人技术的局限性，知道何时寻求帮助。
培训计划与实施
1. 培训机构
胃肠内窥镜的培训工作应在內镜设施齐备、技术力量雄厚的医疗机构中进行，而且这些培训机构（基地）应该得到省级以上消化内镜学会或医疗行政管理部门的认证许可，还须定期组织专家进行质量考核。培训工作应纳入消化内、外科领域的临床培训计划。这些培训计划必须具备广泛的覆盖面，内容涉及内科、儿科、普外科、放射科和病理科的相关知识。
2. 培训课程
内镜受训者必须具有消化内、外科的工作背景，受训者需接受系统的內镜及其相关的课程教学，课程的内容应包括：
●内镜操作的适应证、禁忌证。
●操作并发症及其处理原则。
●安全的镇静/无痛技术和病人监测的原则，什么时候考虑更改麻醉方式。
●内镜下诊断的基本内容和方法。
●有关的内镜下治疗（方法选择、治疗内容），可通过内镜进行的内科、放射和外科的治疗。
●属于胃肠内镜的知情同意、医学伦理等问题（如胃造口和肿瘤姑息治疗患者的选择和评估）。
●有关内镜新技术和科技文献的正确评估。
3、内窥镜培训负责人
每个培训计划都应有一个内窥镜专家来作为内镜培训的负责人，其职责为：
●监控每个受训者获得适当的专业和认知技能的基本情况，包括接受常规培训操作的数量和经验积累的个人记录（比如对适应证、内镜发现和并发症的正确理解），以及成功完成规定的标准操作情况。
●将内镜教学资源(书本、图解集、录像带、电脑光盘)和培训计划结合。
●定期考察和更新培训方法并监测培训质量。
●考察培训者对受训者的评估形式，鼓励受训者向培训者和培训计划提出反馈信息。
4、内窥镜培训者
所有内镜培训参加者都必须是培训基地认可的内镜教员。他们首先要具备良好的内镜诊疗操作技能，必须在耐心、运用肢体和言语指导学员方面受过系统培训，是合格的内镜老师，也会积极参加评估过程。内窥镜培训者的技术水平和培训技能直接关系到受训者的培训质量。
5、培训过程
受训者如果要在胃肠内窥镜领域获得成功的培训，首先必须广泛阅读相关书籍，积极参与各种胃肠内窥镜领域的研讨会和操作技能交流会，其次，在培训者的耐心带教下，逐渐掌握各项操作技能。
培训是让受训者获得专业技能和增长自信的一个自然过程。起先，受训者应该观摩內镜操作，然后试着进行诊断性或少量有一定技术要求的操作。在这个阶段，在培训者不断的监督下，受训者学习解剖学和内镜操作的主要原则，练习食管和幽门的插入，内镜前端的翻转等基本技能。也应练习镇痛技术，开始学习如何鉴别正常和异常的内镜发现，然后依据发现制定出一个治疗计划，并逐步掌握如何有序和正确地书写内镜报告。
随着经验的增长，受训者可逐渐进行完整的內镜操作并试着进行治疗性操作。受训者需体会到诊断和治疗内镜的有机结合，这正是现代内镜实践的标志。例如通过内镜的止血治疗、结肠镜下息肉摘除术、以及进行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）解除胆道梗阻。
受训者需要通过几个阶段的培训，从起初的接受完全监督到部分监督，然后培训者只需要在出现问题的时候进行一些相关的指导，而不必一直在旁边监督。掌握技能的情况在不同受训者之间是不同的，对于每个受训者来说，其掌握技能的情况因操作的熟练度、操作量、受训者自身判断和指导质量的差异而不同。最后，受训者要达到这样一个阶段，即能在没有监管下进行培训负责人所认可的特定的操作。然而，对于大多数学术培训机构来说，由于多方面的制约，可能使得大部分时间受训者需在监管下进行操作，除非他的操作已经非常地熟练。
6、内窥镜培训的标准操作技能
内窥镜培训的结果，可由于训练时间的长短、不同的受训者及不同的培训内容而不同。能胜任这个操作不等于能胜任那个操作。在大多数培训中心，培训是从掌握容易的操作逐步发展到掌握更有挑战性的操作，例如，先练习可曲的乙状结肠镜然后是结肠镜检查，接着再进行复杂的和有更高技术要求的内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下超声（EUS）培训。美国胃肠内镜学会因此主张区分两类技能操作：标准操作技能和高级操作技能。
标准操作是很普遍的，对大部分的病人都可实施。这些操作是每个进行内镜训练的胃肠病医生需要掌握的核心内容。在美国，三年胃肠内镜资格培训期间（包括至少18个月的临床培训时期），大部分受训者都有望掌握这些操作。这些标准操作技能包括食管、胃、十二指肠镜，直肠镜/可曲乙状结肠镜，结肠镜下息肉摘除，经皮肝活检、经皮胃造口、粘膜活检、胃肠动力研究、上下消化道非曲张静脉止血和曲张静脉止血治疗。尽管内镜下止血（注射和烧灼技术及食管曲张静脉硬化和结扎治疗技术）需要相当的内镜操作技能，但对每个内镜医师来说掌握这些技能是必须的，因此也归为标准操作技能。对于一般的消化内科医师来说，掌握这些标准的操作技能即可。
7、内窥镜培训的高级操作技能
高级操作技能是指一些更复杂，需掌握更高技巧，且相关并发症也更严重的内镜操作。这些更复杂、有更高风险的诊疗操作量相对较少，因此受训掌握高级技术的比标准技术的人数可以少一些。高级操作技能包括ERCP和所有相关的介入操作，比如内镜下超声，食道气囊扩张术，食道狭窄扩张（例如碱性和放射性狭窄），腹腔镜，食道支架放置，光动力学治疗，激光治疗和内镜下肿瘤切除术等等。
学习高级操作技能是在完全掌握了标准操作技能之后，才能进行培训。培训时间也更长，在美国，除了标准的三年培训之外，有时还需增加一年的训练时间。美国胃肠内镜学会于年公布了高级操作技能培训指南。由于个人的差异或医疗系统人力资源的情况，不是所有受训者都需要掌握高级操作技能。另外，不是所有培训计划都需要包括高级操作技能的培训，这些高级操作技能培训应该集中在那些有相当病人量和相关专科的单位中进行。
总的来说，只有在受训者能够获得熟练的操作技能、在训练结束时能够在没有监督的情况下独立操作时，才可从事高级技能的培训。那些企图让受训者在短时间内掌握一项高级操作技能是不合适的（例如，让几个受训者在培训期间每人仅操作30-40例ERCP，以期完成对这项技术的培训是不可能达到预期要求的）。
专家介绍
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
赞赏
