病历摘要
患者郝某，女性，86岁，农民。
主诉：发作性右上腹痛1年，再发伴发热、尿黄1天。
入肝胆外科时间：-11-18，16:08。
转入消化内科时间：-11-28，10:00。
1年来发作性右上腹痛共3次，进油腻食物后出现，每次持续2～3小时后减轻，伴恶心、呕吐，静点抗生素治疗有效，无发热、黄疸、消瘦；1天前进食杂面后出现持续性右上腹痛，伴发热、体温38℃，伴尿黄、恶心、呕吐，无皮肤瘙痒。医院CT检查示胆囊结石、胆总管结石，胰体尾部密度不均。
既往史
高血压病、类风湿性关节炎10年；
腔隙性脑梗死1年；
无阿司匹林及其他NSAID药物应用史；
无肝炎、结核及手术史。
查体
T37.7℃、P84次/分、R21次/分、BP/74mmHg，急性病容，巩膜轻度黄染，心肺未查及异常，腹平软，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1次/分，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC8.81×/L、N83.8%、HGB.8g/L、PLT×/L；
尿常规：尿胆红素2+；
肝肾功能：白蛋白34.2g/L、ALT59U/L、ASTU/L、TB44.4μmol/L、DB25.5μmol/L、ALKPU/L、γ-GT67U/L、UREA7.39mmol/L、CREA.8μmol/L、Ca2.31mmol/L，其余正常；
血淀粉酶：U/L、血脂肪酶：U/L；
CRP:61.4mg/L；
血凝：PT12.7s、PTA81.6%、D-dimer0.94mg/L；
肿瘤标志物：AFP2.62ng/ml、CEA1.89ng/ml、CA.24U/ml；
便潜血、血脂、BNP、乙肝五项及血气分析均未见明显异常；
胸片及腹平片：未见异常；
心电图：窦性心律，右束支传导阻滞，心肌供血不足；
心脏彩超：左室EF68%，主肺动脉增宽，左房增大，主动脉瓣钙化。
腹部B超：胆囊壁厚、粗糙，胆囊结石、肝外胆管结石、肝内外胆管扩张，胰腺结构未见明显异常。
初步诊断
“1.急性胆管炎胆总管结石
2.急性胰腺炎（胆源性轻症）
3.慢性胆囊炎胆囊结石
4.高血压病3级极高危
5.陈旧性腔隙性脑梗死
6.类风湿性关节炎
”诊治经过
头孢曲松及奥硝唑抗炎、奥曲肽抑酶、保肝及补液等治疗1周，无发热、黄疸消退，腹痛减轻，间断恶心、呕吐。
复查血常规：WBC：6.99×/L、N66.5%；血淀粉酶：68U/L、血脂肪酶：U/L；肝肾功能：ALTU/L、AST82U/L、TB21μmol/L、DB10.1μmol/L、ALKPU/L、γ-GTU/L、UREA5.74mmol/L、CREA67.3umol/L；CRP：11.6mg/L。
年11月28日为行ERCP取石术转入我科。
体格检查：T36.4℃、P78次/分、R19次/分、BP/79mmHg。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，心肺未查及异常，腹平软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
诊断：1.急性胆管炎胆总管结石；2.急性胰腺炎（胆源性轻症）；3.慢性胆囊炎胆囊结石；4.高血压病3级极高危；5.陈旧性腔隙性脑梗死；6.类风湿性关节炎。
治疗：1.保肝降酶、改善微循环及支持等治疗；2.行肝胆胰CT检查、择期ERCP取石术。
年12月1日05:00出现寒战、发热，体温39.3℃，伴上腹痛、恶心、呕吐1次，无眼黄、尿黄；
查体：上腹正中及右上腹压痛，Murphy征阴性，肝区叩痛，肠鸣音减弱，1次/分；
化验：血常规：WBC16.67×/L、N97.58%；血淀粉酶：U/L、血脂肪酶：U/L；肝功能：ALB35.1g/L、ALTU/L、ASTU/L、TB31μmol/L、DB20.9umol/L、ALKPU/L、γ-GTU/L；血凝：PT11s、PTA%、D-dimer0.3mg/L。
年12月1日肝胆胰CT：
诊断：急性胰腺炎（胆源性轻症）。
治疗方案：
1.急性胆源性胰腺炎的治疗。
2.ERCP+EST+网篮取石+ENBD术。
3.积极留取血培养、胆汁培养。
年12月2日行ERCP+EST+网篮取石+ENBD术。
转归
患者未再寒战、发热，无腹痛、恶心、呕吐，进流食无不适，鼻胆管引流通畅，每日引流黄绿色胆汁约ml；查体：巩膜无黄染，腹软，无压痛，肝区无叩痛。
化验（-12-4）
血常规：WBC：9.04×/L、N71.26%；
血淀粉酶：30U/L、血脂肪酶：95U/L；
肝功能：ALB37g/L、ALTU/L、ASTU/L、TB12μmol/L、DB6.2μmol/L、ALKPU/L、γ-GTU/L；CRP：4.8mg/L；
血培养：大肠埃希菌，头胞哌酮舒巴坦、亚胺培南均敏感。
治疗与随访
治疗：-12-5：胆宁片1.8g，3/日，熊去氧胆酸0.5g，1/晚。
随访：患者无腹痛、腹胀、腹泻，无发热、黄疸等。
讨论与心得
熊去氧胆酸（Ursodeoxycholicacid，UDCA）是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、改善胆囊平滑肌收缩性、调节免疫、细胞保护等作用。在临床上能抑制胆固醇结晶的形成、促进胆固醇结石的溶解，对胆色素结石及混合性结石效果差。
胆宁片由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根组成，是目前为数不多的具有防石、溶石作用的纯中药制剂，对胆固醇结石及胆色素结石均有效，从胆汁热力学平衡体系、胆汁成核动力学稳态、胆道动力等多方面起作用，具有消炎利胆、防石护肝、清热通下之功效，对于胆石症具有较好的治疗效果。
胆宁片改善慢性胆囊炎、胆石症的临床症状及影像学改变有明显的作用，其机制可能为：
（1）胆宁片成分中青皮和大黄可缓解Oddi括约肌张力，增加胆汁流量，缓解胆管内胆汁的滞留淤积，降低胆管内压力；大黄和虎杖可理气通腑，促进胃肠动力；山楂和青皮可去滞行气，止痛消胀[1]。
（2）胆宁片可促进胆汁酸、卵磷脂的分泌，降低胆汁粘稠度及减少胆汁中胆固醇的含量，另外可降低血清及胆汁中的促成核因子33.5kDa泡蛋白含量，使胆汁中胆固醇的成核趋势下降，从而预防和溶解胆固醇结石[2]。
（3）胆宁片可降低肝脏、胆汁中β-葡萄醛酸酶活性，降低胆汁中游离胆红素的含量，从而防止胆色素结石的形成，同时也防止结石增大增多[3]。
参考文献：
[1]杨培民，石勇，费学明，项建斌，蔡端.胆宁片对胆汁33.5kDa泡蛋白的影响[J].肝胆胰外科杂志,,14(2):96-97
[2]胡魁，赵凯，谭群亚.胆宁片促进胆囊结石患者腹腔镜保胆取石术后胆囊功能恢复的临床体会[J].中国现代普通外科进展,,18(6):-
[3]朱培庭.胆石症术后为何还要服用胆宁片[J]家庭用药,(10):45-45
来源：医院孟霞
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