北京著名湿疹医院 http://m.39.net/pf/a_8814564.html肝癌外科治疗中的基本原则是既要最大限度切除肿瘤又要最大限度地保护剩余肝脏的储备功能。我国肝癌患者85%~90％合并有肝硬化，原则上以局部切除代替规则性切除。具体而言：①对合并明显肝硬化者，宜作部分根治性切除，2cm切缘可保证切除的根治性；②对伴有明显肝硬化，肿瘤巨大不宜做一期切除者，可作肝动脉结扎、化疗栓塞等综合治疗，待肿瘤缩小后再做二期切除。近年来，对一些特殊病例也有采取更积极的外科治疗，如：①除因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸外，部分因肝门区肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸患者，如无其他手术禁忌证亦可做肝癌切除合并胆道癌栓取除，常可使黄疸消退；②对于肝癌伴有门静脉主干癌栓或肝癌合并脾亢，食管胃底静脉曲张乃至出血者，如肝脏代偿功能良好，可行肝癌切除，同时门静脉取癌栓并注入抗癌药物或肝癌切除合并脾切除和断流或分流术；③对大肝癌或特殊部位的肝癌如段肝癌、尾状叶肝癌、肝腔结合部肝癌，若不伴肝硬化，也可积极行根治性切除。积极治疗的前提是对肝癌的可切除性要有一个准确的估计和把握，精细的影像学检查及反复的超声共参是把握能否切除的关键，另外还须主刀医师肝外科技术娴熟，助手配合默契，对大出血等并发症处理有相当的经验。合并肝硬化者肝切除范围原则一般为：轻度硬化可耐受半肝或扩大半肝切除，中度硬化且余肝肥大可行半肝切除，重度硬化只考虑局部切除；对术前肝功能评价，其失代偿标准一般为：总胆红素或ALT大于正常值2倍，凝血酶原时间小于正常值50%，总蛋白小于6g或白蛋白小于3g。现经术前后积极保肝和支持治疗，部分肝功能失代偿并非是肝切除的绝对禁忌证。一般有黄疸、腹水者无手术指征，但因肝门区肝癌尤其是肝门胆管细胞癌（Klatskin癌）压迫引起梗阻性黄疸者，也可考虑手术探查。或行肿瘤根治性切除，或行肿瘤姑息性切除＋胆管内支架治疗。无法切除者可单行HAI+HAL或TACE，也可合并或单行PEI、局部外放射，极个别可获二期切除。无法耐受手术探查者，应尽量缓解梗阻性黄疽，可考虑行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD)、经内镜放置鼻胆管或内支架引流等治疗。肝癌能否切除应根据肿瘤情况、肝硬化程度等综合判断。从肿瘤角度而言，一般涉及肿瘤大小、数目、位置、是否合并癌栓等方面：①对亚临床肝癌或小肝癌，如肝功能代偿应力争手术切除，合并肝硬化者宜局部切除，对合并严重肝硬化、肝萎缩者则应慎重切除。对不能切除的小肝癌，可行姑息性外科治疗，也可术中或术后行B超引导下瘤内无水乙醇注射(PEI)，未行HAI、HAL者可行经皮肝动脉化疗栓塞治疗（TACE)。肝功能失代偿者，宜首选PEI等局部治疗，少数可酌情试行TACE;②大肝癌切除包括一期切除和二期切除两方面，对肝功能代偿的大肝癌应力争根治性切除，现在认为肿瘤大小并非是可否切除的决定性因素，余肝大小和肝硬化程度是大肝癌能否切除的关键。对合并较严重肝硬化或余肝小而无法耐受根治性切除者宜采用二期切除。综合治疗是使肿瘤缩小的重要途径，一旦肿瘤缩小有切除可能应争取二期切除。同时，由于姑息性切除疗效较差，术后复发、转移机会大，应尽量避免，但对肿瘤巨大有破裂出血可能者亦应考虑，术后可辅以TACE等后续治疗。对已有肝内播散的大肝癌，可行HAI+HAL或TACE治疗。大肝癌肝功能失代偿者，只宜行免疫治疗、生物治疗或中药治疗等，少数可试行TACE;③对多发性肿瘤，结节弥散或分布于两叶者，不考虑手术切除。对肝内播散结节邻近肿瘤、有可能切除较彻底者，可手术切除，但疗效稍差；④由于肝脏管道系统错综复杂，肿瘤的解剖位置对技术上能否切除有很大影响。主要表现在中央型肝癌，尤其是I段和VI段肝癌，过去多采用非手术切除方法。随着肝外科技术的提高，切除例数已有所增加。尽管切除中央型肝癌在技术上有较大困难，也有很大的手术风险，总体疗效也不够理想，但如有条件仍以采取积极的手术切除加术后综合治疗为好。如肿瘤与大血管关系太密切，技术上有困难，肝硬化很严重，则不应盲目尝试手术切除；⑤左叶肝癌尽可能采用左外叶或左半肝等规则性切除；右叶肝癌以局部不规则切除为主，既争取根治，又需考虑手术安全；⑥既往认为肝癌合并门脉癌栓者已失去肝切除机会。但由于其极易发生食管静脉曲张破裂出血、肝功能衰竭、顽固性腹水或肿瘤自发性破裂，导致数月内病情急剧恶化或死亡，因此近年来多主张开展积极的手术治疗。对肿瘤能切除者，行肿瘤切除＋门脉切端或门脉主干、分支切开取栓，术后行TACE等治疗。对肿瘤无法切除者，可考虑行肝动脉、门静脉双插管术，但肝动脉不宜结扎。对无法耐受手术探查者，可行PEI、B超引导下经皮门静脉穿刺化疗或经皮门静脉内置管化疗，也可行经皮肝动脉化疗，栓塞治疗则宜慎用；⑦对个别肝癌合并肺转移者，由于肿瘤较大有破裂出血可能而技术上又有可能切除时，亦可考虑切除肝癌病灶。肝癌手术适应证具体为：①患者一般情况好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能分级属I级；或肝功能分级属I级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到I级；③肝储备功能正常范围；④无广泛肝外转移性肿瘤；⑤单发的微小肝癌（直径≤2cm);⑥单发的小肝癌（直径＞2cm,≤5cm);⑦单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm,≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm),表面较光滑，界限较清，受肿瘤破坏的肝组织少于30%;8多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；93~5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除或肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上；⑩左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌；边界清楚，第一、第二肝门未受侵犯，影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上。位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。I段的大肝癌或巨大肝癌。肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。周围脏器（结肠、胃、肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同做肿瘤和受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。以上适应证中，符合第5~8项为根治性肝切除术，符合第9~14项属姑息性肝切除术。袖手天涯wc
