初期白癜风能控制吗 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/150802/4668527.html原发性肝癌是肝胆科医生临床工作中常见的一种疾病。原发性肝癌预防相对容易，而治疗则受到限制。细胞功能多样、预后因素众多，使得肝癌单一疗效不满意，常常需要多学科联合治疗。在近日举行的“肝癌在线百思论坛”上，医院刘东明医师对一例潜在可切除转化治疗病例进行分享，李慧锴主任、刘东明医师团队通过3次MDT讨论，帮助患者存活至今，肝胆相照小编特将精华内容提炼，供临床医生参考。患者资料男，64岁，年2月主因上腹部不适就诊于外院；年2月21日外院腹部彩超示：肝左叶占位性病变，建议进一步检查；年2月25日，医院MR：肝硬化，肝左叶异常信号肿物影，考虑肝癌；门静脉主干及左侧分支内充盈缺损，考虑癌栓；胰尾部结节影，考虑副脾。患者HBVDNA阳性，既往未治疗；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。考虑为BCLC-C期肝癌、CNLCIIIa期肝癌，Child-Pugh分级为A级。影像学检查第一次MDT讨论
·肝胆外科：原发肝细胞肝癌，门静脉主干及门脉左支瘤栓，虽然考虑可完整切除，左半肝切除及胆囊切除，门静脉切开取栓，但有术中瘤栓脱落播散，术后短期高复发风险，因此不建议I期切除；
·肝胆内科：HBV-DNA，1.15×IU/mL，需抗病毒治疗；胆红素、转氨酶升高，需改善肝功能；·介入科：左叶肿瘤动脉期强化明显，可考虑TACE或HAIC治疗；·放疗科：门静脉瘤栓可考虑局部放疗，效果明显，但对降期后手术切除有一定影响；·肿瘤内科：全身治疗可考虑靶向联合免疫治疗，TKI+PD-1，但需注意肝功能及出血危险。治疗方案替雷利珠单抗+仑伐替尼+HAIC，丙酚替诺福韦抗病毒治疗。仑伐替尼：8mg，接受第一次HAIC治疗前0-1周开始，口服，QD；替雷利珠单抗：mg，每次HAIC治疗的前0-1天，静脉输注，Q3W；HAIC：肝动脉灌注FOLFOX方案（奥沙利铂mg/m2，亚叶酸mg/m2，5-Fumg/m2推注，后续持续灌注24h2mg/m25-Fu），Q3W。年2月28日、年3月26日、年4月23日于医院介入科行HAIC治疗3次，同时辅以PD-1抑制剂及口服仑伐替尼。进展评估复查MR示（.4.23）：肝左叶病变较前明显缩小伴强化幅度明显减低、肝左叶萎缩伴信号减低，门静脉主干及右分支管腔内栓子消失，门静脉左支管腔内栓子范围缩小；MDT评估考虑联合治疗后已达到降期效果，考虑可行手术切除。第二次MDT讨论·肝胆外科：患者降期明显，主干癌栓已经退缩至门脉左支，建议手术切除；
·肝胆内科：丙酚替诺福韦抗病毒治疗效果明显；肝功能正常；·介入科：效果明显，可考虑外科手术；·肿瘤内科：TKI+PD-1效果明显，可考虑手术切除，但需注意肝功能及出血危险。年5月13日，全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术。术后病理考虑pCR，病理完全缓解。1.（肝癌介入治疗后，左半肝）可见大片凝固性坏死伴周围纤维组织包裹及肉芽组织形成，周边胆管轻度扩张，肝组织可见淋巴细胞、浆细胞浸润，符合治疗后反应；2.送检门静脉为少量增生的肝组织伴炎细胞浸润，另于肝组织中见栓塞剂；3.慢性胆囊炎。术后监测方案考虑病理完全缓解（pCR），术后治疗方案为：术后1月行基线MR/CT检查，术后3月内每月行B超检查，辅以血常规、肝肾功能及肿瘤标志物。术后复查年6月22日外院B超示：肝左叶术后，余肝脏包膜不光滑，肝实质回声粗糙、不均匀，未见明显肿物形成。后于年7月23日、年8月25日、年9月22日在外院复查B超，未见明显异常；年1月8日外院B超复查：肝内门静脉系统内多发低弱回声团，考虑栓子（可疑癌栓）。与年4月22日比较：肝癌术后改变，残肝实质于增强扫描动脉期多发异常强化影，建议密切观察；增强后门静脉主干及其所见分支、所见肝静脉多发瘤栓形成，腹膜后多发淋巴结增大，以上请结合临床；余无著变。第三次MDT讨论·肝胆外科：患者目前考虑肝癌术后复发，伴门脉多发癌栓，失去手术机会，建议行联合治疗；·肝胆内科：患者使用替雷利珠单抗+仑伐替尼+HAIC时伴有高血压、腹泻等症状，此次建议使用副作用较小的方案进行替代。此外，患者基本失去手术机会，因此考虑以贝伐珠单抗（需停药6周）替代仑伐替尼以靶向治疗；·介入科：MR示动脉期多发强化影，考虑癌栓，主要以TACE治疗为主；·肿瘤内科：免疫联合靶向治疗效果明显，更换副作用较小方案后可继续治疗。治疗后疗效尚需远期随访评估，目前无明显进展。思考我国HCC病因构成以慢性HBV感染为主，本例患者即属于HBV相关HCC患者。对于慢性乙型肝炎（CHB）患者，应最大限度地长期抑制HBV复制，降低肝癌发生。有研究发现，持续高水平HBVDNA和ALT是HCC发生的独立预测因子[1]。一项希腊研究[2]在评估HBeAg阴性CHB患者肝脏组织学的严重程度和治疗的组织学指征时发现，ALT上升、HBVDNA2,IU/mL的HBeAg阴性患者中有62%需接受治疗。我国年版慢性乙型肝炎防治指南[3]指出，HBVDNA阳性、ALT持续异常（≥1×ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，需要进行抗病毒治疗。在药物选择方面，推荐恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等一线药物，本例患者选择丙酚替诺福韦，抗病毒效果明显，为后续手术治疗提供了保障。对于pCR的患者，术后序贯治疗仍可帮助患者实现更长的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。本病例从年发现至今，OS长达2年，治疗效果令人满意。多学科协作（MDT）综合治疗是近年来肿瘤临床诊疗的重要策略之一，通过不同专业领域医生的共同参与，各自发挥所长，根据患者病情“量身定制”个体化的诊疗方案，可使患者最大获益。参考文献：
[1]ChenCF,etal.Gastroenterology.Oct;(4):-8,.e1-2[2]PapatheodoridisGV,etal.Hepatology.8Nov;48(5):-9[3]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(年[4]版)[J].中华传染病杂志,,37(12):-.DOI:10./cma.j.issn.1-..12.投稿/转载/商务合作，请联系：LIUYing
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