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我国肝细胞癌（HCC）目前总体5年生存率仅约为12%，高发、难治是其突出特点，手术切除仍是实现根治和获得长期生存的最重要手段。源于降期治疗的升级，转化治疗应运而生。通过转化治疗，使初始不可切除者转化为可手术、使术后高复发风险变为中低风险，从而延长病人无复发生存期（RFS）和总生存期（OS），对于提升肝癌总体预后意义重大。
在近日举行的“肝癌在线·百思论坛”上，中医院张业繁教授进行《肝癌转化治疗与实践》学术分享，肝胆相照小编特将精华内容整理成文，以飨读者。
为什么要行转化治疗？我国肝癌发病率高，其中，64%的患者初诊为中晚期，手术切除是目前我国肝癌患者最主要的治疗手段。较低的根治性切除率和较高的术后复发率是限制肝癌生存率提高的两大瓶颈，想要真正解决肝癌生存率的瓶颈，关键在于提高根治性切除率。
一项年发表的在接受TACE初始治疗的例不可切除肝癌患者中进行的回顾性分析表明，转化后接受挽救性手术组中位OS较TACE组显著延长（49个月vs37个月，P=0.）；转化后接受挽救性手术组2年/4年/5年生存率分别为93%/47%/26%，TACE对照组为74%、18%、10%，P=。可见，初始不可切除经转化治疗并切除可为患者带来生存获益。
在《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（）》中明确指出，转化治疗同时涵盖可切除和肿瘤学获益两方面，通过转化治疗实现肝癌切除和改善预后是未来的主要治疗策略。
转化治疗的目的NED（无疾病状态）是指经过治疗的肿瘤患者，现有检查方法未发现肿瘤残留的迹象，是肿瘤患者的理想状态。NED概念在年ESMO共识指南中被首次提出，我国在年将其纳入肠癌肝转移的目标。如今，以NED为目标的治疗理念走入肝癌应用。HCC-NED的理想状态：甲胎蛋白（AFP）转阴、影像学病灶消失，二者达成HCC-NED。HCC-NED概念提出的目的∶治疗目标定位、优化治疗策略，使患者获益最大化（无瘤生存），从而达到持续NED。HCC-NED人群及方法∶对于肯定能实现NED的患者，行手术切除；对于可能实现NED的潜在患者，通过转化治疗转化为可切除。哪些患者适合转化治疗？欧美、日本权威指南推荐的可手术人群
（引自报告幻灯）
中国手术切除适应证范围相对更广，除BCLC0-A期外，BCLCB期（中国IIa和IIb期）或部分BCLCC期（中国IIIa期）仍可能进行手术切除。图片源自原发性肝癌诊疗规范（年版）
初始评价肝癌不可手术切除的原因主要包括以下几个方面∶1、肿瘤巨大，肿瘤紧贴或累及肝内主管道，手术风险大；2、多个癌结节分布于肝脏不同部位，手术创伤大，患者无法耐受；3、肿瘤合并大血管癌栓，如门静脉主干或一级分支癌栓、合并下腔静脉癌栓，切除过程中难以完全取净癌栓或者有癌栓脱落，具有肝内外播散风险；4、肿瘤切除后若剩余肝脏体积不足，术后合并肝功能衰竭风险极大；5、因肝功能失代偿及相关并发症，无法耐受手术。转化治疗的关键步骤
（引自报告幻灯）
检查评估转化成功的关键前提是通过充分的检查评估和必要的多学科诊疗讨论，筛选适合转化的患者人群。检查评估包括病理诊断、肝脏MRI平扫＋增强＋DWI、胸部CT平扫、腹部增强CT、骨ECT、PET-CT（必要时）、血液学检查指标（血常规、血生化、肿瘤标志物、肝炎指标等）、肝功能分级、肝硬化代偿功能评估、残肝体积评估、ECOG评分、预计生存时间、既往病史、合并症、年龄、性别、患者意愿、经济情况等。通过上述检查明确患者的全身情况、肝外转移、脉管癌栓（主要为门静脉癌栓）、肿瘤数目、肝功能情况。术后患者管理1、定期随访监测肉眼癌栓、MVI、多个肿瘤卫星结节、淋巴结转移、AFP术后2个月未降至正常水平是肝癌复发高危风险因素，所以在术后仍需随访监测。《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（版）》对随访监测给出的推荐意见为：（1）对于复发高风险的病人，术后2年之内每2个月复查1次超声和AFP，每3个月复查1次增强CT或MRI、胸部平片或CT平扫，2年之后时间可适当延长；对于中、低风险的病人，复查的时间间隔可适当延长（证据等级∶中；建议等级∶一般建议）。（2）对超声、AFP或其他临床征象怀疑的复发转移者，及时行增强CT或MRI或其他相关影像学检查（证据等级∶中；建议等级∶强烈建议）。（3）对AFP阴性者建议检测PIVKA-Ⅱ等其它他标记物（证据等级∶中；建议等级∶一般建议）。2、肝功能监测术后肝功能不全是肝切除术后最常见和最凶险的并发症。一些病人术后不可避免地出现不同程度的肝功能损害和肝功能不全。因此，应该高度重视肝切除术后肝功能的监测和护肝治疗。《肝切除术围手术期管理专家共识》指出，术后应定期检测肝功能指标、凝血指标，注意腹腔积液的情况，及时评估Child-Pugh评分和MELD评分，评分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全（I，A）。3、保肝治疗原发性肝癌诊疗规范（版）中明确提到，肝癌病人在自然病程中或治疗过程中可能会伴随肝功能异常，应及时适当地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，如∶异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、乌司他丁等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性，降低并发症和改善生活质量。4、抗病毒治疗原发性肝癌诊疗规范（版）指出：合并有HBV感染特别是复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等（证据等级1)。对于HCV相关肝癌，如果有肝炎活动建议应行直接抗病毒药物（DAA）或聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林抗病毒治疗（证据等级1）。5、术后辅助治疗目标及患者人群辅助治疗目标：降低肿瘤复发的发生率，包括肝内和肝外转移，延长总体生存期。患者人群∶接受过包括手术切除或消融在内的根治性治疗的患者，在影像学检查中无肿瘤残留。这些患者具有异质性，肿瘤复发的风险水平不同。对于此类患者，需要精准评估术后复发风险，针对不同复发模式，确定术后辅助治疗策略：对于肝内转移，主要针对从原发肿瘤扩散的播散性肿瘤细胞，应使用抗肿瘤药物；对于新生癌变，主要是控制肝炎或肝硬化的进展。临床实战病例一男，57岁，主诉：肝癌破裂出血1月，患者年5月4日无明显诱因出现剧烈腹痛，休息后稍缓解，外院CT提示肝右叶异常强化灶，6.8×5.7cm，腹腔少量积液，乙肝两对半提示乙肝小三阳，AFPng/ml；HBV-DNA6.81×10^7IU/ml，当地行保肝、抗炎等对症治疗，开始服用恩替卡韦。诊断：肝右叶占位，肝细胞癌破裂出血，乙型病毒性肝炎。病例特点：患者肿瘤破裂发病；肿瘤较大，与腹膜关系紧密；AFP水平极高；首次发现乙肝感染，未行控制。MDT查房意见∶先行新辅助治疗，方案∶仑伐替尼+PD1，同时给予抗病毒治疗。治疗：5月15日开始口服仑伐替尼（8mg/天），由于HBV-DNA过高暂未给予PD1治疗。5月17日患者出现低烧，医院检查，确认胆管感染，暂停药物治疗，进行抗感染治疗。5月29日恢复服用仑伐替尼，继续8mg/天。7月14日查腹部CT，肿瘤体积较前明显缩小，HBVDNA5.24×10^2IU/ml，7月15日开始仑伐替尼加用PD1治疗(7-15、8-18、9-11)（特瑞普利单抗，21天/周期）*3周期，肿瘤进一步缩小。从6月8日至9月24日，肿瘤从7.9×5.2cm降至6.4×4.8cm，9月21日查AFP降至ng/ml。患者于10月10日行肝右后叶+部分5段切除。术后病理：（肝6、7段切除标本）肝细胞肝癌，呈团片状，中-低分化，可见大片坏死，部分细胞可见轻度退变，符合轻度治疗后改变。肿瘤最大径8cm，属于大肝癌肿瘤未及肝被膜，未见明确微血管侵犯，未见卫星结节。术后复查：患者术后继续进行仑伐替尼+pd1治疗，年11月10日MRI提示术后改变。年1月22日、3月12日、6月10日、10月20日CT及MRI均未见明确异常；AFP1.36ng/ml，实现NED状态。病例二女，58岁，主诉∶体检发现肝占位1月余。-09-01肝脏MRI示∶肝右叶肿物，大小约6.3cmx5.7cm，考虑肝癌；AFP：15.1ng/ml。既往史∶乙型病毒性肝炎40年余。病例特点∶患者肝右叶占位，考虑HCC；肿瘤较大，压迫门静脉；与肝右动脉关系紧密。MDT查房意见∶先行新辅助治疗，方案∶仑伐替尼+PD1，同时给予抗病毒治疗。治疗：年9月-年01月行仑伐替尼联合特瑞普利单抗治疗6周期，年11月11日行TACE治疗。-10-20MRI示∶肝右叶肿物，较前缩小，大小约为5.7x4.9cm；AFP∶8.2ng/ml。-12-14CT示∶肝右叶肿瘤大小缩小至4.4x4.2cm，内见碘油沉积；AFP∶9.7ng/ml。年1月21日行部分V段+部分Ⅵ段+胆囊切除术。术后病理：（肝部分5、6段）肿瘤组织经充分取材后，肝组织内未见明确肿瘤残存。可见大量坏死伴纤维组织及小胆管增生、慢性炎细胞浸润，结合病史，符合重度治疗后反应。术后随访：-03-15、06-21、09-25复查未见明确异常，AFP∶6.32ng/ml。总结手术切除是HCC患者获得长期生存的重要手段。然而，中国64%的患者初诊为中晚期、难以进行根治性手术，或术后复发风险较高。较低的根治性切除率和较高的术后复发率是限制肝癌生存率提高的两大瓶颈。以NED（无疾病状态）为目标的治疗理念走入肝癌应用。建立合理的转化治疗并重视手术后患者的管理模式将有助于NED目标的实现。充分评估和多学科讨论有助于转化治疗的人群选择，术后高危因素分析能够帮助确定个体化术后防治方案。现阶段，转化治疗在临床路径、治疗方式选择、手术时机、手术指征等关键问题上仍待统一和规范化。多项以减少复发、延长生存为目标的术前转化和术后辅助研究也正持续进行。期待转化治疗及手术后患者管理模式的进一步完善，为提高肝癌患者的长期生存助力。张业繁教授
●中医院医学博士，副主任医师
●医院肝胆胰外科访问学者
●国际肝胆胰协会会员●北京肿瘤病理精准诊断研究会青委会副秘书长●医促会肝脏肿瘤分会青年委员●医促会结直肠癌肝转移分会青年委员●医院普外科分会青年委员●中国抗癌协会胃肠间质瘤分会青年委员●医促会神经内分泌肿瘤分会青年委员●中国抗癌协会康复会学术指导委员会委员●北京抗癌协会肿瘤加速康复外科专委会委员●北京抗癌协会早癌筛查委员会青年委员●《肝癌（电子杂志）》、《肿瘤预防与治疗》青年编委投稿/转载/商务合作，请联系：LIUYing
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