近年来，肝癌系统治疗进展日新月异，靶向治疗不断取得突破性进展。随着肝癌靶向治疗选择愈加丰富，如何合理地对药物进行排兵布阵，成为肝癌领域热点课题。索拉非尼作为原发性肝癌治疗的一线治疗药物已被临床广泛使用，同时二线瑞戈非尼在原发性肝癌治疗方面的研究也已成为应用热点。本文将分享一例原发性肝癌病例，旨在为临床医生分享诊疗经验。
病例提供者
王学栋、张跃伟、医院
点评专家
吴医院
刘医院
病例关键词
手术切除；介入；免疫联合
病历简介
患者男性，60岁，于年3月因“查体发现右肝占位2周”入我科，无不适主诉。
现病史：年3月外院腹部强化CT提示，肝硬化，肝脏S6占位，直径2cm，影像学表现符合肝细胞癌表现，肝门无肿大淋巴结；影像学表现符合肝细胞癌表现，肝门无肿大淋巴结。AFP.65ng/ml；PIVKA-II.50mAU/ml。
肝功能Child-PughA级，肝储备功能试验ICGR15值4.8%。
既往史：乙肝病史，未进行治疗。
第一阶段
年3月21日进行腹腔镜右肝肿瘤切除术。
图：腹腔镜右肝肿瘤切除术前、后
术后病理回报：（肝肿瘤）肝细胞癌，低分化，肿瘤大小1.6cm×1.3cm×1.2cm，大部分呈实性巢；部分呈实性巢团状排列；部分坏死，细胞部分胞浆透明，部分胞浆嗜酸性，中度异型，可见瘤巨细胞；肿瘤细胞累及肝被膜未突破，距离肝切缘2cm；可见广泛门静脉及肝静脉内癌栓，未见明确神经侵犯；周围肝组织肝小叶结构紊乱，假小叶形成，部分肝细胞水样变，并点状坏死，部分肝细胞大小泡混合型脂肪变性，汇管区纤维组织及小胆管增生，小叶间静脉扩张，较多淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润，轻-中度界面炎。
综上，结合病史，诊断为周围肝组织呈慢性病毒性肝炎，肝纤维化。
免疫组化：HEPPAR-1（点灶+）、GPC-3（+）、HSP70（+）、AFP（-）、CK7（-）、CK19（-）、CK8/18（-）、CD10（-）、CD34（+）、D2-40（-）、P40（-）、Ki-67(25%+)。
术后5天拔管出院；出院后口服药物：槐耳颗粒、恩替卡韦，予定期复查。
第二阶段
年8月9日（术后4个月）复查肿瘤标志物升高。
图：甲胎蛋白（ng/ml）、异常凝血酶原（mAU/ml）变化情况（-8-9）
经MDT会诊讨论，分别于年8月23日、年9月29日、年11月19日、年3月18日、年4月12日先后行肝动脉化疗栓塞治疗五次，用药均采用碘化油、洛铂、造影剂、明胶海绵颗粒、雷替曲塞、利多卡因。
图：甲胎蛋白（ng/ml）、异常凝血酶原（mAU/ml）变化情况（-8-28~-12-27）
随后予肝动脉持续灌注治疗4次联合索拉非尼方案治疗，分别于年5月8日、年6月6日、年7月1日、年7月26日采用FOLFOX4方案进行肝动脉灌注化疗。年5月12日开始服用索拉非尼。年8月29日（术后17个月）影像学检查，疗效评价为SD。
图：影像学检查（-8-29）
图：甲胎蛋白（ng/ml）、异常凝血酶原（mAU/ml）变化情况（-6-5~-7-30）
年9月20日开始，治疗方案由索拉非尼更换为瑞戈非尼2片q3d。同时，于年8月31日开始规律使用PD-1单抗（信迪利单抗）mg/3w。
年12月5日（术后21个月，更改方案后2个月）进行影像学复查，疗效评价为达到PR，直至年6月11日（术后27个月）复查仍为PR状态，肿瘤标志物降至正常。
图：影像学检查（第一行：-8-29，第二、三行：-12-5，第四行：-6-11）
图：甲胎蛋白（ng/ml）、异常凝血酶原（mAU/ml）变化情况（-6-11）
目前患者饮食、睡眠、活动可，无明显靶向及免疫药物相关并发症，病灶进一步缩小，肿瘤标志物稳定，拟继续予靶向+免疫治疗，拟从联合治疗改成单药治疗，定期复查。
临床思辨
在这一病例中，有许多值得
