肝内胆管结石，中医可治否？
查晓晶（级修园）
现有一中年男性，彩超发现肝内胆管结石6年余，间断右上腹闷痛、纳差，每次自行服用逍遥丸、一贯煎等疏肝滋阴方药后缓解，定期复查肝功及B超未见明显异常，结石大小未明显增加。近期因故未服上诉中药，持续性右上腹不适，自诉弯腰时似有物戳肝区，伴尿少色深。遂复查肝功：总胆红素.8umol/L，结合胆红素.3umol/L，余未见异常。因患者皮肤及巩膜未见黄染，医生嘱多喝水，未予以口服或输液治疗。2医院，复查生化：总胆红素降至30.8umol/L，结合胆红素降至20umol/L，肝脏酶学指标正常。嘱口服茵栀黄颗粒，一周后复查。因患者服茵栀黄颗粒胃部不能耐受，改自行服用之前的疏肝解郁类方药，症状缓解，未复查。
患者两次就诊，相隔两天，仅通过多饮水，检验结果便从黄疸转变为正常，结合患者未见皮肤、巩膜黄染，我对第一次就诊时患者是否能诊断为黄疸还有疑问。然而通过这个病例，我们还是能发现一些有趣的事。患者是纯中药治疗，发现结石数年，每年定期复查结石大小，除进食油腻、辛辣食物时偶有复发上腹胀闷不适感以外，到目前为止病情基本控制。于是我进一步了解肝内胆管结石这一疾病，以及中医治疗此病的方法，至于疗效，我认为应该通过做实验室和临床试验来明确，其中涉及许多诊断、疗效标准化的问题都还有待解决。
肝内胆管结石是指在左右肝管汇合部以上的结石。胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，其中肝内胆管结石约90%为胆色素结石。肝内胆管结石会造成胆汁滞留肝内，形成急慢性炎症，造成炎症狭窄和结石近端的胆管扩张，患者出现肝区闷痛不适，而发展为胆管炎时可出现高热、剧烈腹痛。结石若出现在胆管汇合处可出现梗阻性黄疸，生化指标上总胆红素升高，且以血清结合胆红素升高为主；尿检胆红素强阳性，尿胆原减少或消失。影像学方面，上腹部彩超可明确结石，并确定结石部位为肝内或肝外。
肝内胆管结石的治疗以手术为主，手术方式由传统的开放性肝部分切除术发展为通过腹腔镜、胆道镜甚至机器人微创肝部分切除术。切除的范围随着对肝脏结构的研究也越发精细，力求做到精准切除。此外，在内镜下通过取石网篮、激光、气压弹道等方法行胆管切开及T管引流术，经皮经肝胆道镜取石术等术式都是临床常用的。但由于肝内胆管部位高，手术难度大，术后结石残留、再次手术以及感染、胆道狭窄等并发症发生率较高。因此，一些临床医生对术后药物治疗预防结石复发进行了探索。在刘洋等的文章中对40例行胆道探查及T管引流术后的病人，以服用消炎利胆片为唯一变量进行为期21天的临床对照实验。研究发现消炎利胆片可促进胆汁的分泌，增加胆汁中胆汁酸相对含量，减少胆红素、胆固醇、钙离子等微量元素含量，从而降低了结石的析出率，使结石复发的风险降低。
消炎利胆片的组成为：柴胡、甘草、茵陈、金钱草、金银花、大黄、黄芩，方中柴胡疏肝解郁，黄芩清肝泄热，茵陈利湿退黄，金钱草清热利湿排石，金银花清热解毒，大黄泄热、助胆石排出。有学者对中药药理进行研究，发现柴胡与甘草有保肝作用；茵陈、金银花、金钱草与大黄可以促进胆汁的分泌与排泄，作用上类似于西药的利胆药熊去氧胆酸等。类似的排石利胆中药方剂还有利胆排石汤、舒胆合剂、胆宁片等。从中医角度看，胆为奇恒之府，藏精纯胆汁，胆汁由肝之精气化生，胆汁藏泻由肝气疏泄调控，胆结石不论解剖学上的肝内肝外，均可归为肝的问题。胆附于肝叶下，情志失调肝气不舒，胆汁排泄失常，肝郁化火，胆汁蓄积蒸腾凝结为胆石，堵塞肝胆内各个大小管道，管道不通则痛，故右上腹闷痛、胀痛，或隐隐不适无法描述；胆汁功能未能发挥故纳差，肝郁脾虚，精微不化，故神疲乏力。由此看来，若结石形成日久，较大胆管已被堵塞（此时临床症状一般较重），则非手术不能解除；若结石尚小，大胆管未被堵塞，好比河流泥沙虽多尚未堆积成洲渚，或小胆管内形成了小结石（可通过彩超、CT看结石位置、大小，此时症状多轻，服药可缓解），我们可以尝试疏肝利胆排石的方法治疗。
引用文献：
[1]邹奇,薛宇,李春生.肝内胆管结石治疗进展[J].中华肝胆外科手术电子杂志,,7(3):-.
[2]刘洋.口服消炎利胆片对肝内胆管结石术后患者胆汁成分的影响[J].中华普外基础与临床杂志,,21(10):-.
[3]赵美峰,庞来祥.利胆排石中药复方的药理与临床研究近况[J].国医论坛,,6(6):51-53.
[4]赵玉沛,陈孝平等.外科学（第三版供8年制及7年制“5+3”一体化临床医学等专业用）[M].北京:人民卫生出版社,:-.
文字：查晓晶
文编：柯秀煌
编辑：黄学轩
审核：郭冰盈余雪淳黄瀚玮杨欣欣黄瑜馨
指导老师：杨雯王洋
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