年12月19日，陆军医院作为轮值主持，联合清华大学医院在内的11家医疗团队开展eMDT病例讨论会。会上讨论6例疑难病例，包括胆管占位性病变、肝门部胆管癌、肝泡型包虫病合并肺脑包虫病、肝移植术后门静脉栓塞胆管狭窄、肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓形成、肝占位合并淋巴结肿大。阿肯医视云网络信息（北京）有限公司为此次eMDT医疗培训平台提供技术支持。
eMDT病例讨论会部分现场
典型病例：患者女，60岁，因“腹上区胀痛2个月余”就诊，腹部超声检查结果异常而入院。患者于年因胆囊和胆管结石接受胆囊切除术和胆道取石术，自诉手术时间12h和术中需输血。该次入院体格检查无异常。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶74IU/L、天冬氨酸氨基转移酶51IU/L、r-谷氨酰转移酶IU/L、碱性磷酸酶IU/L，总胆红素、直接胆红素和白蛋白正常；血常规、凝血功能、电解质、病毒性肝炎指标和IgG4未见异常；肿瘤标志物：甲胎蛋白正常，CA19-U/L。腹部彩色多普勒超声检查:肝门部异常回声（大小为1.5cm*2.5cm）；胆囊部位异常无回声（考虑残端或局限性积液可能）。腹部增强CT检查（图1）：胆囊窝区不规则形低密度影伴积气、与胆总管相连；部分肝内胆管稍扩张、积气，肝门区门静脉前方稍低密度影，有轻微强化，不排除肿瘤性病变，建议行MRI检查。腹部MR平扫及增强+MRCP检查（图2和图3）：左肝胆管壁在动脉期强化明显；肝门区门静脉前方结节灶，考虑为肿瘤性病变，来源于胆管恶性变可能，伴部分肝内胆管及胆总管下段稍扩张；肝左、右动脉周围见软组织影，考虑为肝门周围的淋巴结;胆囊未见显示。科室讨论初步考虑肝门部胆管癌伴肝门淋巴结转移可能，肝右动脉受侵；需进一步明确：（1）病变胆管部位。MRI检查结果显示左肝管近肝内二级分支胆管周围明显强化，初步考虑为病变部位。（2）病变性质是良性还是恶性？患者20年前有胆道手术史，是否曾行胆管空肠侧侧吻合？CT及MRI检查均可见肝外胆管延续性完好，但可见一可疑胆肠吻合口。科室讨论后，实施ERCP及Spyglass(经口胆胰子镜直视系统)检查：Spyglass沿导丝经十二指肠进入胆总管，见胆肠吻合口通畅，于胆肠吻合口处取组织送病检，肝外胆管及右肝管壁黏膜黏膜正常，左肝管扩张，左肝管二级分支处狭窄，胆管黏膜黏膜粗糙，不规则隆起样改变（图4），接触易岀血，于狭窄处取组织送病理学检查。病理学检查结果（图5）：（1）送检“胆肠吻合口黏膜”符合黏膜炎症反应表现。（2）送检“左肝管狭窄处黏膜”的纤维组织中见异型腺体，免疫组织化学染色检查结果：细胞角蛋白19（CK19）为阳性，细胞角蛋白7（CK7）为阳性，肝细胞免疫组织化学(Hepatocyte)检查为阴性，绒毛蛋白（villin）为阴性，增殖细胞核抗原（Ki-67）约10%，考虑为胆管细胞癌可能性大。图1患者腹部增强CT检查影像图2患者腹部增强MRI检查影像图3患者MRCP检查影像
图4患者左肝管Spyglass检查影像
图5免疫组织化学染色结果5A：胆肠吻合口黏膜（HE染色，中倍放大）；5B：左肝管狭窄处黏膜（HE染色，中倍放大）讨论目的：（1）明确诊断。（2）是否具备一期手术可能。（3）是否具备综合治疗降期二期手术可能。（4）如无法手术，明确下一步治疗方案。医院龚昭教授团队肝胆外科专家（病例提供者）：科室考虑为胆管源性肿瘤，起源于肝内二级胆管，肝门部淋巴结可能伴有转移，肝门部转移淋巴结可能包裹了肝右动脉以及肝固有动脉的起始部，初步考虑不具备手术条件。考虑下一步能否用持续的肝动脉灌注化疗对患者进行降期，再评估有无二期手术机会。陆军医院张雷达教授团队放射科专家：综合患者病情、肿瘤标志物、增强CT、MRI和Spyglass检查等结果，患者胆管癌诊断明确。肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉尚光滑，门静脉及左右分支也很清楚。门静脉前胆管周围病变的强化的程度如何？如果是持续强化，有可能是与胆管相关的病变，包括转移或者淋巴结，可以从磁共振，尤其是DWI序列、T1加权像和T2加权像判断病变性质。清华大学医院董家鸿教授团队肝胆外科专家：医院病例资料准备充分，为明确诊断提供了坚实的依据，从诊断上同意大家的意见，考虑是起源于左肝内的胆管细胞癌，合并肝门淋巴结转移，侵犯部分肝右动脉，肝门淋巴结为区域性的，主要在肝十二指肠韧带。如无其他淋巴结转移和远处转移，建议和患者家属沟通，尽可能实施一期手术。最大的问题是肝右动脉如何处理？是否可以游离肝左动脉，与肝右动脉进行架桥，将肝右动脉中间部分和肿瘤一起切除。如果有其他转移或者患者患者家属难以接受手术的风险，建议化疗联合放疗进行降期治疗。医院尹震宇教授团队肝胆外科专家：很高兴看到一个非常好的病例。肝胆管癌的化疗效果欠佳，如果能手术就应积极争取手术。患者肝右动脉影像学表现异常，需慎重看待处置肝右动脉的相关手术风险。若肝右动脉无法保留而架桥效果又不好，剩余肝脏并发症会比较多，需评估患者是否能耐受和理解手术相关风险。胆管细胞癌转化治疗方面成功的案例较少陆军医院张雷达教授团队肝胆外科专家：非常好的一个病例，特别是Spyglass检查在临床应用给诊断与治疗疗提供了非常重要的信息。诊断方面，直观看符合肿瘤的临床表征，明显粗大的血管，不仅有肿块，还有腔内生长的肿物，不需要活组织检查的情况下诊断的成功率、特异性和敏感性都90%。而该患者又取了活组织检查，明确了诊断。Spyglass检查还有一个非常重要的作用是可观察肿瘤的波及范围，该患者的肝门部胆管、汇合处胆管、右肝管和肝外胆管均良好，肿物只局限于左肝管处，故Spyglass检查对病变的定性和定位有非常重要的价值。另外，需要明确肝外的肿物到底是什么？Spyglass和影像学检查结果显示，不太像肿瘤的直接浸润，也不太像淋巴结，是不是炎症性病变或者原来做手术的遗漏的一些问题？是不是肝门部的转移或淋巴结的转移？虽然胆管癌有跳跃性的转移，但从胆管内跳到胆管外远处进行跳跃性转移还是少，跳跃性的转移多局限于某一区域的胆管。非常同意清华大学医院的意见，应该还是要做一期手术。即使肝右动脉有侵犯，可用肝左动脉或者其他动脉与其相接，因肝右动脉比较粗，而患者的肝右动脉在入肝前一段完好，在肿物中间穿行这一段能否剥离？如果肿物是炎症病灶，则没问题；如果是肿瘤，血管剥离会比较困难，可以切一段。总之，对该患者实施一期手术的可能性相当大。至于降期后手术，现在胆管癌的降期治疗仍没有明确的方案，成功率也比较低，故尽量争取实施一期手术。医疗的发展促进了对技术迭代更新的需求，技术的进步又可以提高医学诊断与治疗水平。ERCP在临床的投入使用，使胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位性病变等诊断更为准确。而MRCP因其无创、无X线照射、无需造影剂等优点已逐步取代诊断性ERCP。但目前仍有一部分胆胰管系统的疾病是ERCP和MRCP无法诊断的，对于复杂胆道疾病，仍然具有局限性。随着超声内镜以及Spyglass技术的进一步发展，使临床医师能够对胆胰管疾病进行更精准的诊断和治疗。临床医师在此次讨论的病例中，借助十二指肠镜运用Spyglass进入胆管内，清晰地观察胆管区域，消除以往的胆胰管盲区，对病灶的检查达到直视化和精准化，即直视下观察鉴别胆道良恶性病变，在明确的病变部位取活组织行病理学检查，从而大幅提升胆管病变的诊断准确程度。对病灶的检查达到直视化和精准化，也使患者直接受益，同时也丰富了本次eMDT病例讨论内容并显著提高了讨论深度，使参加eMDT讨论医师和科室团队的诊断与治疗水平得到进一步提高。感谢您对本刊的治疗白癜风哪家医院好治疗白癜风需要多长时间
