主持人：医院邢宝才教授
结直肠癌肝转移（CRLM）患者若有机会获得外科切除，他们的生存时间可以明显的延长，部分患者甚至能获得治愈。既往的研究数据显示，肝转移灶外科切除后的5年生存率超过50%。对于可切除的肝转移，外科切除是最佳的治疗方式。但是，临床实践中肝转移有机会切除的患者仅占全部肝转移患者的20%。如何能够使更多的肝转移患者有机会获得R0的治疗，达到最佳生存的延长呢？
近些年来，对于肝转移灶局部治疗，有很多的前瞻性与回顾性的研究报告，除了肝切除以外，肝转移灶的消融治疗和立体定向放射治疗（SBRT）也已经被公认为是可以达到根治效果的治疗方法。年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的结直肠癌指南把肝转移根治性治疗的标准由可切除扩大为可局部治疗（包括切除、消融与SBRT）。本期关于CRLM局部治疗的讨论，有幸邀请到了医院超声科严昆教授和放射治疗科王维虎教授，分别就CRLM消融和放射治疗的目前研究进展给大家做一详尽的综述。
严昆教授
CRLM的局部消融治疗
医院超声科严昆张仲一
局部消融治疗最早在20世纪90年代早期用于原发性肝癌的治疗，目前已被认为是小肝癌的一种根治性治疗手段。但在CRLM患者的治疗策略中，由于仍缺乏足够的数据，尤其是随机对照研究数据，因此消融治疗的地位仍存争议。
哪些情况下可以选择使用？
对CRLM病灶进行外科手术R0切除是一种潜在的治愈性治疗，因此对于此部分患者手术切除仍是首选的治疗方案，消融治疗尚未被推荐成为替代方案。
目前消融治疗的临床适应证主要为因肿瘤分布或肝功能储备不足而无法手术的患者、伴有合并症而无法手术的患者以及患者自身的选择。此外，年（Livraghi）等报道了采用“时间验证方法”（test-of-timeapproach）经皮消融治疗可切除性肝转移癌患者，可以减少患者接受手术切除的概率，扩大了消融治疗的适应证。此方法的合理之处在于消融治疗小肿瘤有较高的成功率，若消融成功就不需要再行手术切除，而即使消融不成功也不影响手术的可行性。同时，在患者的治疗计划中创建了一个时间窗，使得一些影像学检查无法显示的微小病灶在此期间增大至影像学可显示的状态，而这一疾病进展可能使可切除性肿瘤转变为不可切除性肿瘤。
在某些肿瘤肝转移的治疗方案中，减瘤手术已经被大家所认可，例如卵巢癌肝转移。但对于CRLM，是否可在系统性化疗前进行减瘤手术仍存在着争议，且尚未有足够的循证医学证据支持。因此不推荐消融治疗用于减瘤目的。
如何应用？
消融治疗方案的制定需要综合考虑肿瘤大小、数目和位置等多种因素。
1.肿瘤大小
一般认为，＜3cm的肿瘤较易获得完全消融，而对于3~5cm的肿瘤，若肿瘤解剖位置合适且治疗方法适当，也能获得完全消融的效果。
2.肿瘤数目
大多数中心认为≤5个肿瘤的患者可选择消融治疗。某些中心治疗肿瘤数目的上限可达9个，但肿瘤最大径应＜4cm，且通常分为两次治疗。
3.肿瘤位置
①邻近胆管。距离大胆管（肝总管、左支及右支肝管）1cm以内的肿瘤接受消融治疗伴随有较大的胆管损伤风险。治疗后继发的胆管炎和肝脓肿会显著影响患者的后续治疗，特别是需要后续化疗者。因此对于这些部位肿瘤不建议采取消融治疗，除非能很好地保护胆管。
②邻近血管。由于热沉效应的影响，血管旁肿瘤的消融更加困难。对于紧邻大血管（直径＞3mm）的肿瘤，肿瘤复发及再次治疗的风险会相应增高。一些中心采用加大范围消融邻近血管部位的策略获得了完全消融的效果，但目前仍未成为标准化方案。治疗前，患者及临床医师应当了解以下情况——可能需要再次消融治疗；制定恰当的随访计划以发现并治疗早期复发肿瘤，进而控制肝肿瘤负荷。
③肿瘤邻近易受热损伤的器官（如结肠）。需要采取措施以创造可接受的安全边界或手术入路，以免损伤重要脏器导致并发症。经皮液（气）分离是一种简单有效的技术，应成为常规消融的一部分。
与其他治疗的联合？
近年来，随着消融治疗的不断应用以及治疗理念的改变，制定治疗策略时临床医师不仅要考虑到完全切除肝转移病灶，同时更需要
