约30%的囊性纤维化患者出现囊性纤维化相关肝病。囊性纤维化相关肝病不仅是囊性纤维化严重表型之一，也是囊性纤维化患者死亡的主要原因之一，仅次于肺病及肺移植相关并发症。由于肝病进展隐匿，当出现症状时往往已出现终末期肝病。目前尚无诊断囊性纤维化相关肝病的金标准，需要依赖临床评估、实验室检查、影像学检查及肝活检。
01囊性纤维化相关肝病表现囊性纤维化相关肝病可表现为肝功能指标异常、脂肪肝、胆汁性肝硬化、婴儿胆汁淤积症、胆石症、胆囊炎及细小胆囊。儿童囊性纤维化相关肝病常出现在青春发育期，携带严重突变的患者发病更早。囊性纤维化相关肝病需要肝病科、消化科、营养科、影像科及外科等多学科团队协助诊治。治疗的目的为预防或减轻肝胆损伤，预防或治疗肝硬化及门静脉高压等并发症。虽然熊去氧胆酸治疗有效，但不一定能预防终末期肝病，最终可选择肝移植。
02临床表现
不合并门静脉高压的肝病：
无症状肝功能异常：最常见的异常是谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高。但肝功能指标异常程度与肝脏病变严重程度没有明显的相关性，有不少多叶性胆汁性肝硬化患者肝功能指标完全正常。单纯ALT及AST升高，但GGT正常可能提示有脂肪肝。GGT升高提示胆管损伤，但儿童单纯ALP升高，而GGT正常不一定提示有胆管病变。
胆汁淤积症：新生儿或婴儿胆汁淤积症可能是囊性纤维化最早表现，但较少见（＜2%），故需要明确除外引起胆汁淤积症的其他病因后考虑囊性纤维化相关肝病。
脂肪肝：70%肝活检的囊性纤维化儿童存在脂肪肝，具体病因不明，但考虑与营养不良、必需脂肪酸、肉碱及胆碱等缺乏、糖耐量异常、糖尿病、肥胖症及高甘油三酯血症等因素有关。
胆囊及胆管异常：包括微小胆囊、胆结石、胆囊炎、肝内狭窄或扩张等。囊性纤维化患者胆结石多为胆色素结石，胆固醇结石少见。
合并肝硬化或门静脉高压的肝病：
门静脉高压及消化道出血：食管胃底静脉曲张、脾脏肿大及血小板下降是肝硬化门静脉高压的主要表现。不管有没有肝硬化或肝脏合成功能异常，都可以出现静脉曲张出血。少数非肝硬化患者也可以出现门静脉高压，考虑与纤维化或炎症引起的肝血窦或门静脉病变所致。
局灶性胆汁性肝硬化：表现为肝脏局灶性网状结构塌陷及纤维化，而周围肝组织无明显受累。多数患者无任何症状，查体、肝功能指标及影像学检查可查不到明显异常。尸体解剖资料显示局灶性胆汁性肝硬化发病率随着年龄增加，婴儿、1岁儿童及成人囊性纤维化患者发现局灶性胆汁性肝硬化的比例分别为11%、27%及25%–70%。少数患者继续进展为多叶性胆汁性肝硬化或肝硬化。
多叶性胆汁性肝硬化：表现为弥漫性结节样肝硬化，是囊性纤维化相关肝病出现肝硬化的主要表现之一，可伴有杵状指、蜘蛛痣及肝掌等明显慢性肝病表现。肝硬化失代偿期可出现白蛋白下降、腹水、肝性脑病及营养不良。
肝性脑病：囊性纤维化相关肝病患者极少见，但多见于因门静脉高压进行门脉分流的患者。
上图总结了囊性纤维化相关肝病患者临床表现及其发病率。
03辅助检查1实验室检查
常见的异常是谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及碱性磷酸酶（ALP）及γ谷氨酰转移酶（GGT）升高。出现临床表现和影像学异常数年前即可出现肝酶升高，而且可无任何症状。21岁之前约53%–93%的囊性纤维化患者存在ALT或AST升高，而约三分之一的囊性纤维化患者GGT异常。肝功能指标异常可以随着药物、感染或营养等因素波动。肝硬化脾功能亢进者可出现血小板减少，贫血或白细胞下降。终末期肝病患者可出现白蛋白下降、凝血功能异常。
2影像学检查肝胆胰脾B超及门静脉彩超可以作为非创伤的评估措施。肝脏回声增强提示脂肪肝，肝硬化可表现为结节样改变。肝右叶萎缩、左肝尾状叶肿大均提示肝硬化。肝硬化患者尚能看到脾肿大、侧枝循环形成或腹水。磁共振胰胆管造影可评估肝内外胆管病变，典型表现包括胆管狭窄、扩张或串珠样改变。
3肝活检诊断肝纤维化或肝硬化金标准，但囊性纤维化相关肝病肝脏病变可表现为局灶性病变，故肝穿结果可能反应不了整个肝脏的病变。但肝活检可作为排查包括肝豆状核变性、自免肝、病毒性肝炎等其他肝病的辅助措施。
目前认为临床诊断囊性纤维化相关肝病可靠依据是肝活检病理检查，组织病理学典型表现是局灶性或弥漫性胆汁性肝硬化。尚未肝活检的患者需要每年至少复查2次实验室及影像学指标，诊断囊性纤维化相关肝病至少需要有两个或以上指标异常：
1肝肿大
肋下大于2cm，需要B超检查核实。
2肝功能指标异常至少2次，ALT、AST或GGT等指标异常
3B超检查发现其他异常如肝脏回声不均匀、肝脏结节样改变、肝脏包膜不规则或脾脏肿大。
04治疗1药物治疗
任何确诊囊性纤维化相关肝病的患者建议口服熊去氧胆酸，可能会延缓肝硬化发生，但不一定能够预防肝硬化。研究显示较高剂量的熊去氧胆酸（20–30mg/kg）可能较常规剂量效果好一点，但需要进行多中心、随机对照、前瞻性研究证明其有效性。建议监测脂溶性维生素水平，必要时补充。胰腺外分泌功能不足者应补充胰酶。
2饮食治疗大部分囊性纤维化相关肝病患者因脂肪吸收不良，蛋白丢失，存在严重营养不良的风险。建议均衡富含维生素的饮食，应适当增加蛋白质和脂肪摄入。如出现肝衰竭或肝性脑病，可适当减少或暂停蛋白质摄入。囊性纤维化相关肝病患者不仅应避免饮酒或使用肝毒性药物，也应避免服用增加消化道出血风险的非甾体抗炎药及水杨酸类药物。
3食管胃底静脉曲张及消化道出血的治疗尚无研究评估β受体阻滞剂能否预防囊性纤维化患者消化道出血。食管胃底静脉曲张套扎或硬化剂治疗，以及经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）可有效治疗或预防消化道出血，但需要考虑全身麻醉存在增加囊性纤维化患者肺部感染或使肺功能恶化的风险。
4腹水的治疗
体格检查或影像学检查发现的腹水提示肝病预后不良，采取保守治疗手段（包括限制液体摄入、低盐饮食及利尿剂的应用）的同时应考虑肝移植。
5肝移植终末期肝病患者需要肝移植，合并有严重支气管、肺部及心脏病变严重者可以考虑多脏器移植。
囊性纤维化相关肝病患者应每6个月到一年定期检查肝脏B超、CT、MRI或肿瘤标记物筛查肝癌，也应该按时接种疫苗预防感染。
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