一、肝脏的大体解剖
肝脏是人体最大的实质性脏器和最大的消化腺，负责蛋白质、糖、脂肪的合成与分解，同时具有分泌胆汁、解毒、吞噬及防御等重要功能。肝脏呈赤褐色，质地柔软而脆弱，易受外力冲击而破裂，从而引起腹腔大出血。在成年男性肝的重量约～g，约占体重的l/50～1/40。胎儿和新生儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20～1/16，体积甚至可占腹腔容积的一半以上。肝的绝对重量以26～40岁时最重，以后逐渐减轻。肝的左右径约为25cm，前后径约为15cm，上下径约16cm。肝的血液供应十分丰富，为肝动脉和门静脉双重供血，二者分别约占肝脏血液供应的25%和75%。
（一）肝脏的形态、位置及毗邻关系
肝呈不规则楔形，分为上、下2面，前、后、左、右4缘。肝大部分位于右季肋区和上腹部，小部分位于左季肋区。肝前面大部分被肋骨所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。肝上面膨隆，与膈相接触，又称膈面，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心脏等。膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区。肝下面凹凸不平，邻接一些腹腔器官，又称为脏面。
肝右叶下面前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲、后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。肝上界与膈穹窿一致，肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3cm，左侧被肋弓掩盖。故在体检时，在右肋弓下不能触及肝。若能触及则应考虑为病理性肝肿大。肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因而在呼吸时，可随膈上下移动。平静呼吸时，肝上下移动范围为2～3cm。
（二）肝脏的分叶与分段
1.肝叶：如（ppt7）图片所示，肝按外形可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。一般以胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶。以肝纵裂或圆韧带裂为界再将左肝分为内侧段及外侧段。经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶。
2.肝段：一般采用Couinaud肝脏分段法，将肝脏分为8段，如（ppt9）图片所示。该法依据Glisson系统在肝内的分布情况提出。任一肝段的血液供应和胆汁引流都是独立的，这允许单独切除指定肝段，同时不损害或改变剩余肝实质的血液循环。具体为肝中静脉将肝分为左叶和右叶；肝左静脉分左叶为左肝内、外侧段；肝右静脉分右叶为右肝前、后段；这4个段又以门静脉左、右分支主干为界分为上、下段。各段以罗马数字进行编号：I段为肝尾叶，II段为肝左叶上外侧段，III段为肝左叶下外侧段，IV段为肝左叶内侧段，V段为肝右叶前下段，VI段为肝右叶后下段，VII段为肝右叶后上段，VIII段为肝右叶前上段。此8个肝段从前面观呈顺时针方向排列，从足侧向头侧观时它们绕着下腔静脉呈逆时针方向排列。
（三）肝的血管和胆管
肝内有4套管道系统，即门静脉、肝静脉、肝动脉和肝内胆管，并形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。肝内门静脉、肝固有动脉和肝内胆管的各级分支在肝内的走行、分布基本一致，并被Glisson鞘包绕共同组成Glisson系统。肝固有动脉左、右支，肝内胆管左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等组织出入肝脏的部位，被称为第一肝门。出入肝门的上述结构被结缔组织包绕，构成肝蒂，肝蒂中主要结构的位置关系为：肝内胆管左、右支居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支居后。肝右、中、左3支肝静脉主干在肝顶部引流注入下腔静脉，此处为第二肝门。部分尚有第三肝门，为副肝静脉注入下腔静脉处；副肝静脉的变异很大，粗细不等。
二、常见肝肿瘤CT表现
目前多排螺旋CT在国内二、医院已经相当普及，其具有扫描速度快及容积扫描的优点，一次屏气即可完成全腹扫描，同时利用肝双重血供特点进行动脉期、门静脉期、平衡期或延迟期增强扫描，另外利用容积数据还可行冠状位、矢状位、斜位等多平面重建，并可行包括肝动脉、肝门静脉系统及肝静脉在内的腹部大血管重建及肝体积测量等图像的后处理工作，为临床诊治提供更加丰富的信息。
对可疑肝肿瘤患者行CT检查，“平扫+三期增强扫描”是必须的，这种扫描方式不但可增加病灶检出率，更有利于病灶性质的确定。三期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg体重计算，静脉注射造影剂的速率为（3～4）ml/s，一般动脉期在注药后延迟20～30s进行图像采集，门静脉期延迟50～60s，平衡期延迟～s，在行肝血管瘤与其他肿瘤鉴别诊断时，可延迟5～10分钟，甚至更长时间。
（一）肝癌的CT表现
肝癌根据其组织学来源主要分为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）、胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合性肝癌３种类型。大体及影像学上也分为3型：巨块型肝癌、结节型肝癌和弥漫型肝癌。一般将直径小于3cm的单发病灶或直径之和不超过3cm的2个病灶称为小肝癌。（ppt14-16）图片显示的是肝脏结节型和弥漫型肝癌的CT表现。
1.肝细胞癌
（1）平扫：巨块型HCC可占据肝一叶的大部分或一整叶甚或多叶，边界清晰或不清晰，因病灶内部发生坏死、出血、钙化或脂肪变性，密度往往不均；周围常有卫星灶。结节型HCC可为单发结节或多发结节；病灶常呈类圆形，与周围肝组织界限清晰，部分病灶周围可见完整或不完整的低密度假包膜；内部密度亦常不均匀。弥漫型HCC表现为弥漫型性小结节，平扫常难以清晰显示。一般可见肝弥漫性肿大，肝硬化及门静脉瘤栓形成。
（2）增强扫描：典型表现为对比剂的“快进快出”，具体描述如下：
1）动脉期HCC病灶绝大多数都可见到明显强化。巨块型HCC及较大的结节型HCC几乎均表现为欠均匀强化，往往周边部分明显强化而中心因坏死、出血或脂肪变性等而无强化，部分病灶内可见较明显强化的分隔状存活肿瘤组织。肿瘤与周围肝实质分界多较清晰，但浸润型HCC与周围肝实质分界多较模糊；部分病灶内可见动-静脉分流及增粗的肿瘤供血动脉。小HCC少数在动脉期无明显强化，多数有强化表现，强化均匀或不均匀，后者主要呈肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。
2）门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降，因此大多数病灶呈低密度。巨块型HCC及大结节型HCC的边界较平扫及动脉期更为清楚，有时还可显示完整或不完整包膜。病灶密度往往不均匀，其内常出现更低密度的坏死或出血区。小HCC多数呈低密度，少数呈等密度，个别呈高密度。
3）平衡期肝实质进一步增强，密度较门静脉期继续升高，而大部分HCC病灶密度较门静脉期进一步下降，因而在此期HCC多表现为境界较为清晰的低密度，同时假包膜的显示率高于动脉期及门静脉期。
4）其他CT表现包括
①静脉受侵及癌栓形成，门静脉受侵主要累及门静脉分支，也可侵犯门静脉主干。门静脉癌栓形成可见于门静脉段级分支、门静脉左、右支或门静脉主干，少数可延伸至肝外门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉。另外，巨块型HCC伴肝静脉和下腔静脉受侵及癌栓形成也不少见，癌栓向上生长甚至可至右心房。
②胆道受侵或瘤栓形成，胆道受侵可引起胆道扩张，胆管内瘤栓也不少见。
③肝内转移，巨块型HCC及结节型HCC均可经门静脉或肝动脉途径发生肝内转移，转移灶CT表现基本与原发灶相同。
④破裂出血，平扫即可清晰显示，一般无需增强扫描，新鲜出血表现为病灶内高密度片状影，也可呈腹腔内广泛性出血，还可形成肝被膜下血肿，多呈新月形。
⑤肝硬化，相当常见，可见肝体积缩小，各叶比例失调，肝裂增宽，肝实质密度不均匀及脾脏增大；增强扫描可见肝内、外门静脉迂曲增宽及胃底、脾门区域侧枝循环形成等门静脉高压征象。
⑥肝外浸润及转移，肿瘤可直接浸润邻近组织器官，晚期可发生血行转移、淋巴转移及腹膜种植转移；肝癌发生脑转移时，当肿瘤增大至一定程度极易发生破裂出血而致患者死亡。
2.胆管细胞癌
指发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末梢胆管，不包括发生在左、右肝管和胆总管的胆管癌。
（1）平扫一般表现为边缘不规则的较均匀低密度病灶，部分病灶内可见高密度钙化影。
（2）增强扫描动脉期、门静脉期及平衡期可见肿瘤边缘轻～中度环形强化；部分病例门静脉晚期及平衡期肿瘤可表现为边缘低密度，而中心呈相对高密度。有时还可见肿瘤周边小的肝内胆管扩张，病灶周围可见卫星灶。2cm以下的较小肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只可见整个病灶轻度强化，与HCC难于鉴别。
（ppt26）图片显示的是胆管细胞癌的CT表现。
3.混合型肝癌
兼有肝细胞癌和胆管细胞癌的特点，一般以其中之一为主。
4.肝脏其它恶性肿瘤
除原发性肝癌之外，肝脏原发恶性肿瘤还包括恶性上皮性肿瘤（例如血管肉瘤、恶性上皮样血管内皮瘤、未分化肉瘤、横纹肌肉瘤、其他原发性肉瘤及肝脏原发性淋巴瘤等）以及肝母细胞瘤等。因上述肿瘤均为罕见肿瘤，主要靠病理诊断。
肝母细胞瘤是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤，由类胎儿上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分（包括骨样基质、纤维结缔组织和横纹肌纤维等）组成。肝母细胞瘤80％单发，其中一半以上位于肝右叶，其余20％多发。肝母细胞瘤具有多种组织学类型并且不同病例所占比例各不相同，CT表现依组织学类型不同而不同，中央多有缺血坏死，如（ppt30）图片所示。
（二）肝转移瘤CT表现
全身任何器官、脏器的恶性肿瘤均可通过淋巴及血液途径转移至肝脏。
平扫表现为肝内多发大小不等的圆形或类圆形低密度肿块，少数可单发。肿块边缘常不清晰，密度一般较均匀，低于或等于肝实质，瘤内发生钙化或新鲜出血时可见高密度，发生坏死、囊变则可见中央区更低密度。
大多数转移瘤为乏血供肿瘤，增强扫描一般强化不明显，密度低于周围肝实质。动脉期肿瘤常表现为不规则边缘强化，门静脉期表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，平衡期对比剂消退呈相对低密度。部分肿瘤增强扫描呈所谓的“牛眼征”，即中央呈无强化的低密度，边缘呈强化的高密度，周围为低密度水肿带。少数富血供转移瘤可表现为明显强化，密度与周围肝实质类似，病灶境界反而不如平扫清晰。
（ppt32）图片显示的是肝转移瘤的CT表现。
（三）肝血管瘤CT表现
肝血管瘤是最常见的肝良性肿瘤，大多数为海绵状血管瘤，少数为毛细血管瘤，女性多见，90%单发，10%多发。
平扫表现为肝内境界清晰的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30HU左右。
增强扫描病灶表现“早出晚归”特征。动脉期肿瘤边缘开始出现斑状、结节状强化，密度高于周围肝实质，接近同层大血管密度，门静脉期肿瘤边缘结节状强化区相互融合，并向肿瘤中央扩展，同时密度逐渐下降但一般仍高于周围肝实质；数分钟（5～10分钟，或更长时间）后的延迟扫描，可见整个肿瘤均匀强化或呈均匀强化趋势，密度高于或等于周围肝实质。部分肿瘤中央可见无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓。
（ppt34）图片显示的是肝血管瘤的CT表现。
（四）肝囊肿CT表现
肝囊肿为先天性囊性病变，是比较常见的肝良性肿瘤，可多发，也可单发；较大肝囊肿（直径＞5cm）可导致患者出现上腹部胀痛等不适，邻近肝边缘的巨大囊肿存在发生破裂、出血的可能
平扫表现为肝内圆形低密度区，边缘锐利，境界清晰，囊内密度均匀，CT值为0～20HU。囊内发生出血时，密度增高，CT值可超过20HU；增强扫描囊肿无强化，在周围强化的肝实质衬托下境界更加清楚。
（ppt36）图片显示的是肝囊肿的CT表现。
三、肝脏肿瘤消融治疗的联合治疗模式
（一）消融治疗联合TACE/TAE
对于肝癌来说，各种消融治疗已成为无法手术切除肝癌首选的根治性治疗方法，但各种消融治疗都存在自身的局限性，而TACE/TAE作为应用最为广泛且成熟的姑息性治疗方法，因部分肿瘤无包膜、乏血供、动脉及门静脉双重供血，侧枝供血等诸多原因，使得单纯TACE/TAE的远期疗效往往不甚理想，同时多次TACE使得肝动脉变细甚至闭塞，肿瘤进而寻找侧枝血管为其供血，这使得动脉插管变得异常困难，并且反复多次TACE/TAE因损害正常肝实质，易导致患者的肝功能明显受损而无法耐受后续治疗。将消融治疗与TACE/TAE进行联合可以起到明显的协同增效作用。
（二）消融治疗联合PSE
近年来随着微创介入治疗的发展，RFA或联合TACE/TAE治疗肝癌已得到普遍肯定，但由于原发性肝癌患者80%以上伴有肝硬化及脾功能亢进（以下简称脾亢），再加上肝癌患者在TACE后的骨髓抑制，使外周血细胞进一步降低，尤其是血小板明显降低，往往使后续的微创介入治疗无法进行。通过对脾脏的部分栓塞在升高白细胞、血小板的同时并缓解门静脉高压、减轻食管胃底静脉曲张、降低上消化道出血风险、纠正脾功能亢进并且保留部分脾脏及其正常免疫功能。PSE创伤小、痛苦少，特别是对于那些不能耐受手术切除或不愿行脾切除术的患者而言，是为一种较为安全有效的方法。
（三）消融治疗联合放射治疗
放射治疗可通过内、外照射两种方式进行，外放射主要包括γ-刀、X-刀、质子刀和重粒子束等，内照射可采用经皮瘤内植入放射性粒子或经肝动脉灌注放射性核素标记的栓塞剂进行，随着放疗设备及技术的飞速发展，内外照射均取得了较好的治疗效果。
（四）消融治疗联合全身化疗
肝癌细胞通常具有抗药性，肝硬化患者对细胞毒性药物通常耐受性很低，尽管近年随着新药的开发，不同药物的全身化疗方案对肝癌有一定疗效，但是毒性反应严重，并不能提高生存率。因此，我们在临床工作中对于原发性肝癌在消融治疗的同时不联合全身化疗，而对于结直肠癌肝转移、乳腺癌肝转移等转移性肝癌针对原发肿瘤的类型有针对性地进行全身化疗。
（五）消融治疗联合基因治疗
基因治疗是指将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的技术。广义的基因治疗是指利用基因药物的治疗，而通常说的狭义的基因治疗是指用完整的基因进行基因替代治疗。
（六）消融治疗联合索拉菲尼等分子靶向治疗药物
已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。以索拉非尼为代表的分子靶向治疗药物在控制肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势。
课件来源：《华医网》
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