4：肝切除
肝门部胆管癌联合肝切除的范围有：左，右半肝切除；左，右扩大半肝切除；左，右三叶肝切除；且都需要联合全尾状叶切除，另外还有不规则性的围肝门切除（东肝胆一姜小清团队已将此术式扬弃），应根据不同的术式决定肝周韧带的游离范围，肝内胆管切断的部位。
1）：肝周游离和肝脏切除：
注意点：a:从Arantius管开始，优先游离尾状叶左侧Spiegel叶，肝短静脉要仔细结扎，小心撕裂出血（如图12）；b：小网膜囊内常有来自胃左动脉的副左肝动脉或替代左肝动脉走行，应单独结扎；c：游离右半肝时应注意右侧肾上腺止血；d：按肝门优先策略，预切除肝静脉可提前离断，残端一定要用血管线缝合闭锁。肝静脉也可用直线切割闭合器离断（图13），离断后肝静脉残端不必再加固缝合（图14）；离断肝左静脉时应注意左中肝静脉共干，以免误伤肝中静脉；e：肝切除线可以在肝缺血线的基础上进行修正；有时肝萎缩线明显（如图15），可沿萎缩线切除（如图16）；f：肝门部胆管癌病人常伴有肝内胆管扩张，切肝时不宜大块结扎，应放慢速度，且逐个脉管都要仔细结扎，以免术后肝断面发生胆瘘；g：半肝切除时强调标志性肝中静脉的全程显露（如图17，18），但应注意肝中静脉分支的顺行离断，大的筛孔应用血管缝合线缝合；h：胆管的离断应放在肝切除的最后进行，切缘送快速冰冻病理检查，确保切缘阴性；i：影响胆肠吻合的肝实质可以修正切除，在右半肝切除时如胆肠吻合确有困难，可考虑联合切除部分S4b段（图19）；j：切除的彻底性和胆肠吻合的便捷性应建立在残余肝体积足够的前提之上；k:肝断面止血通常用姜小清所创的血管线“网兜式”缝合止血（如图17）。
图12
图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
未完待续…………
文章已于修改