本文刊于8月7日出版的《中国医学论坛报》第期D3版，责编：杨力实，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。
医院消化科
李柯黄永辉
病例简介
主诉和现病史患者女性，62岁，因“间断上腹部疼痛伴发热及皮肤巩膜黄染1年余，再发4天”入院。1年前患者无明显诱因出现上腹痛，伴皮肤巩膜黄染、尿色加深及发热，体温最高达38.5℃，医院给予抗炎及保肝治疗后好转（具体不详），此后上述症状反复发作4次，均采取相似治疗后好转。4天前上述症状再次发作，外院腹部CT提示，肝门部胆管多发结石，经积极抗炎治疗后症状有所缓解，为进一步诊治来我院。
既往史4年前因壶腹周围癌行胰腺十二指肠切除术（Whipple术）。
图1MRCP示肝门部胆管多发结石；图2内镜下所见胆肠吻合口；图3结肠镜直接插入胆道网篮取石
图4X线下的内镜形态及取石过程；图5内镜示乳白色脓性胆汁溢出；图6内镜示清理胆道后胆系分枝清晰可见
图7于有脓性胆汁溢出的胆道分枝行内镜下鼻胆管引流术
诊治经过入院后积极完善相关检查，肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）88U/L，总胆红素（TBIL）27.8μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）U/L。血常规、肝炎病毒学、癌胚抗原（CEA）及癌抗原（CA）等肿瘤标志物检测均未见异常。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示，壶腹周围癌术后改变，肝门部胆管多发结石伴继发肝内胆管扩张（图1）。分析患者病情为胆管结石导致急性胆管炎反复发作，因此应行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取石术。于年7月11日使用前视成人结肠镜行内镜下取石治疗。内镜达胆肠吻合口后见吻合口通畅（图2），结肠镜可以通过吻合口进入胆道系统，肝门部胆管多发泥状结石块，最大一块约1.5cm×1.7cm×1.3cm，先使用取石网篮及活检钳反复拖拉取出结石，之后用球囊带导丝行左右肝内胆管清理，过程中可见乳白色脓性胆汁溢出，最后行内镜下鼻胆管引流术（ENBD）（图3~图7）。
预后术后患者肝功能逐渐恢复正常，症状缓解，出院后随访至今，未再有不适症状发作。
?专家点评
上消化道手术后的ERCP对内镜医师是一种挑战，目前毕罗Ⅱ式（BillrothⅡ）术后ERCP操作已有诸多经验，但其他复杂情况如Whipple术后的ERCP难度大，成功率低，须术前仔细分析术后解剖关系、输入袢长度等数据，然后选择匹配的内镜器械。
该患者Whipple术后接受治疗性ERCP并首选成人结肠镜，原因是：①镜身长度基本适合，经过反复勾拉后可以到达胆肠吻合口；②操作钳道口径大，常规ERCP器械均可以使用；③直视镜下取石更安全且易于插管操作。近年来我院消化科进行了一些复杂ERCP技术的探索，具体可参见如下文章（北京治疗白癜风的费用多少钱
