循证病例报告
循证病例报告核心是以总结经验或介绍特殊病例为基础的传统病例报告模式向以证据的论证强度为依据的循证病例报告模式发展。循证病例报告组成构架及其内容。
一、病历摘要
一般情况：患者年龄、性别、病程、症状、体征、检查及治疗情况，必要时说明籍贯、住地、种族及职业等。注：有季节性的疾病要注明日期及住院时间。
病情资料：介绍与诊断和治疗有关的特征性内容。以及虽与本病无直接关系，但对排除其他相关疾病有意义的症状和检查结果。
二、临床上存在的问题
指从患者的情况中确定或提炼出的具体的、待回答的临床问题。
一般有3种情况：
1.问题简单，证据充分，干预效果较满意医生积累的知识和经验已足以解决或处理的问题
2.问题较复杂或生疏，证据相对不足或不为人知，干预措施多种多样且效果不定采用循证方法可以或有助于解决的问题
3.问题很复杂或罕见，证据矛盾或匮乏，干预措施不明或效果不佳专家的意见可能有助于解决的问题
问题一般包括“背景问题”和“核心问题”
背景问题：某疾病或症状的常识问题。
例如：心衰是如何引发腹水的？
核心问题：①患者的情况或问题；②针对患者的对策；③比较各种干预或暴露；④临床结局
三、检索证据
加拿大麦克马斯特大学博士提出了“5S”模型。“5S”模型即原始文献→系统评价→循证期刊摘要→循证教科书→计算机决策支持系统（证据来源等级由低到高）
四、文献证据的介绍和评价——文章的主题内容★
可根据提出的问题，对文题、摘要或全文进行浏览，筛选检索到的文献。
报告时需简述被选中文献所得出的结果或结论，并将其与文献证据的评价进行结合。
可以简要说明文献被剔除的方法学方面的原因。对于被选中的文献，既介绍它们的优点或说明选用它们的方法学方面的依据，也应指出它们在方法学方面或要素设计方面的缺陷或不足。
五将证据应用于实例，进行循证处理或决策
针对患者的情况，结合临床的要求，根据文献提供的各种选择或可能性及其特点或优劣，权衡他们的利弊和可行性后，确定决策，进行处理。
六结论、讨论或病例的结局
循证病例报告最后应说明患者接受处理措施的情况、处理后的结局或患者的去向；证据的结论及其可靠程度与医生或者患者的预期是否存在差距以及表现在哪些方面，需进一步研究的问题；对应用循证方法的体会及需要改进的方面。
应用实例
应用举例
患者男，73岁，以“无痛性黄疸2周”主诉入院。询问病史：患者2个月前出现间歇性餐后右上腹部不适，无发作性腹痛，无右肩背部放射性痛，腹部不适可自行缓解。近2个月自觉人体渐消瘦，食纳可，二便尚正常。近2周皮肤、巩膜渐明显黄染，大便呈陶土色。入院体检：全身皮肤、巩膜明显黄染，生命体征平稳。心肺无特殊异常，腹部无明显压痛。肝、脾肋下未触及，未触及肿块，莫非氏症(Mophy)阴性。白细胞记数10.9×/L，中性粒细胞0.。肝功能均不正常，碱性磷酸U/L，总胆红素mmol／L，直接胆红素73mmol／L。入院诊断为阻塞性黄疸:(1)结石性胆囊炎(2)胆道肿瘤待排。血清甲胎蛋白、癌胚抗原检测均正常，糖链抗原19-9(Carbohydrateantigen19-9,CA19-9)U/ml(正常值37U/ml)。B超：胰腺正常，胆囊内有强回声。肝内外胆管均无扩张，胆管壁均匀增厚约6mm，胆囊壁均匀增厚约6mm。胆总管内未见结石。计算机断层扫描(Computerizedtomography,CT)增强：同上。磁共振胰胆管造影(MagneticResonanceCholangiopancreatography,MRCP)：肝内胆管及胆囊、胆总管管壁增厚，考虑炎性病变。
临床问题
1．患者黄疸、肝内外胆管壁增厚，不扩张，CA19-9异常升高。如何鉴别该患者胆系疾病的良恶性？
2．CA19-9、CT、MRCP具体诊断性能参数（如敏感性、特异性、似然比等）是多少？
在PubMed的ClinicalQueries检索界面，以“cholangiocarcinoma”、“bileductcancer”、“obstructiveicterus”、“cholecystitis”、“cholangeitis”、“CA19-9”、“CT”、“MRCP”等为检索词，分别进行“FindSystematicReviews”检索和“SearchbyClinicalStudyCategory”检索。同时以相同中文检索词检索中国期刊网CNKI。我们也利用了搜索引擎Google和SumSearch进行检索，还检索了OVID和MEDION等循证医学资源。并检索了美国NGC指南和英国NICE指南。
证据评阅检索到MRCP的诊断试验系统评价2篇，但经过仔细阅读发现一篇结论有一定局限性。共检索到CA19-9、CT的诊断试验篇，利用QUADAS工具和STARD工具进行粗略地初步质量评价，排除样本量过小、质量较差的研究。并判断本例患者是否与所报告的试验基线情况相近，也考虑了论文发表医疗机构和本院的情况差异。最后纳入CA19-9试验和CT试验的研究原著各一篇。
证据应用根据患者病史、体格检查，结合了临床经验、流行病学资料和集体查房讨论情况，并咨询了多位肝胆外科专家的意见，综合考虑后将患者的验前概率设为20%。我们得到诊断试验的性能参数见下表。
将当前所获的最佳证据的CA19-9、CT、MRCP的似然比数值用贝叶斯法计算该患者的验后概率，见下图。确定该患者的胆管病变的恶性概率约为3.5%，基本可排除恶性肿瘤可能。通过检索发现国内外亦有类似胆道炎症患者CA19-9大于U/ml的报道。同时我们也计算了3项诊断试验需要诊断的人数(NumberNeedtoDiagnose,NND)，其需要诊断的人数越少说明该试验诊断价值约大。得到CA19-9为1.85、CT为1.61、MRCP为1.20，可见MRCP对于胆管癌的诊断效能较理想。
后效评价
给予患者抗炎对症治疗，患者黄疸消退，反应良好。3周后复查CA19-9降低至67U/ml、B超和CT报告趋正常，肝功能基本正常。此后6个月间每月随访一次，肝功能、CA19-9均正常，B超报告：除胆囊结石外，肝内外胆管均正常。
由于检索到的相关诊断试验均存在不同程度偏倚，而关于诊断试验的系统评价方法学还没有完全统一的标准，因此利用证据进行诊断决策也并不十分完美，还需结合临床经验做出判断。而对于该患者的诊断并没有考虑经济因素，有待于今后制定出较为廉价、准确的诊断路径，以提高临床诊断效率，减轻患者经济负担。
参考文献：刘建平.循证中医药临床研究方法[M].北京：人民卫生出版社,
编辑：车艳娇
排版：史雁南
校稿：于睿智
