胆道闭锁病因及发病机制系列（3）
胆道闭锁的病因及发病机制，除了与肝纤维化、免疫炎症介质都有着千丝万缕的关系，与母体微嵌合状态、肝巨噬细胞的作用，以及血管或缺血因素都脱离不了干系。前面两集我们分别对前两种因素进行了详细的阐述，下一集，集中对后几种进行阐述，本集我们将着重讲讲胆管反应增生与胆道闭锁的发生到底有什么关系？
胆管反应
BA患儿肝脏病理的一个显著特点就是：
胆管反应(bileductreaction,DR)明显。
DR的概念由Popper于年提出，指胆管细胞肿胀，增生，包括已经存在的胆管增生、肝祖细胞(liverprogenitorcell,LPC)激活、中间型肝胆细胞(intermediatehepatobiliarycell,IHC)的出现。
分型
DR分为4种类型。1型发生于急性胆道梗阻、细胞因子如IL-6作用等情况；2A型为肝细胞胆管化生；2B型发生于低氧的间质；3型发生于大量肝间质丢失的情况。
DR分为4种类型
具体来说，1型发生于急性胆道梗阻、细胞因子如IL-6作用等情况，已存在的胆管细胞增生，导致胆管变长、分支、官腔变宽；这型DR不能建立毛细胆管和小胆管的连接，可以增大胆管细胞表面积，增加胆汁酸的胆肝循环，是对淤胆的间质损害的应急反应机制。
2A型为肝细胞胆管化生，见于慢性淤胆；胆酸激活肝细胞去分化变为IHC，IHC同时具有肝细胞和胆管细胞的特性；淤胆的肝细胞激活HSC成为肌成纤维细胞，产生结缔组织基质，微环境改变而使中间肝胆管细胞分化朝向胆管细胞表型。
LPC的分化过程表现为从K19+K7-的细胞，到K19-K7+的中间肝胆管细胞，到K7+K19-的中间肝细胞，最终为K7-K19-的成熟肝细胞；反过来，则是去分化；实际上肝细胞胆管化生就是一个去分化的过程；DR形成的胆管板(ductalplate,DP)第二层细胞可能来源于赫令管的LPC分化或肝细胞去分化或两者结合。
2A型DR发生速度较慢，但可以通过“分隔机制”建立新的胆汁引流通路减轻肝细胞淤胆负荷。在动物实验中可见到，当诱因消除，1型和2A型DR可逆，增生的胆管凋亡，纤维化逆转。
2B型发生于低氧的间质，多在小叶中央或结节中央，肝细胞低氧产生HIF-la，机制与2A型类似，包括肝细胞去分化及HSC的激活。
3型发生于大量肝间质丢失的情况，胆管和赫令管的LPC激活增生。可能与BA相关的DR为1型和2A型，在BA患儿中，以1型DR多见，而这种DR不可建立新的胆汁引流通路。
胆管板
胆管板(ductalplate,DP)是胚胎期原始肝内胆管的形态，中央为血管，周围是间质，围绕血管的双层胆管细胞样的小细胞，双层之间有裂隙样的管腔，周围小胆管扩张。
DP作用是连接毛细胆管网和肝内存在胆汁引流系统。DR多以微小DP形式表现，像丝网状，DP多迅速改造，形成小胆管增生，DP的持续取决于形成和改造的速度。胆管板畸形(ductalplatemalformation,DPM)只剩后肝脏中仍然存留DP样结构，DP重塑发生障碍，不能形成正常的胆管。
DPM常常被作为BA患儿预后不良的提示因素，多名学者的回顾性研究指出，BA患儿中有21%~63%不等可见DPM，且DPM与不良预后相关。
有学者指出，BA患儿中见到的DPM可能是DR中的DP，而不是产前先天的DPM，可能是术后持续淤胆导致DP继续形成，快于DP改造，所以不要过度诊断DPM；
DPM则是胆道上皮细胞本质不成熟，DP改造能力不足，DPM有TGF-β1，在胆道细胞免疫定位异常，CK亚型异常等多项特征；
这种真正的DPM，在其他儿童或成人淤胆中均不常见，提示这种DPM可能与不良预后相关，可能原因为不成熟的胆道细胞对胆汁酸的清洁剂性毒性作用抵抗力更差，导致持续进行的肝内胆管破坏。
本文部分素材来自于詹江华、朱志军主编的
《小儿胆道闭锁与肝移植》
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排版夏丹
审校曾志贵
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