新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第二十三期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议由中山大学肿瘤防治中心李升平教授、医院刘平果教授、医院汪波教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
带队大咖：
李升平教授
中山大学肿瘤防治中心
刘平果教授
医院
汪波教授
医院
讲题1：晚期胰腺癌系统性治疗
讲者：中山大学肿瘤防治中心，邱妙珍教授
邱妙珍教授
胰腺癌是消化系统中常见的最致命的恶性肿瘤，发布于年的全球癌症统计数据显示，全球每年新发胰腺癌病例约45.89万人，每年因罹患胰腺癌所致的死亡人数约为43.22万人。同时，胰腺癌早期诊断困难，晚期预后差，5年生存率低，迫切需要新的治疗方案来改善患者的生存预后。
晚期胰腺癌的治疗方案经历了4个阶段，第一个是年公布的吉西他滨对比5-FU，mOS为5.65个月和4.41个月（P=0.）；第二个是年公布的厄洛替尼+吉西他滨对比单药吉西他滨，mOS为6.24个月和5.91个月（HR=0.82，P=0.）；第三个是年公布FOLFTRINOX方案对比单药吉西他滨，mOS为11.1个月和6.8个月（HR=0.57，P＜0.）；第四个阶段是年公布的白蛋白紫杉醇+吉西他滨对比单药吉西他滨，mOS为8.5个月和6.7个月（HR=0.71，P=0.005），以及S-1对比单药吉西他滨，mOS为9.7个月和8.8个月（HR=0.96，P＜0.）。
在四个阶段中，FOLFIRINOX总体生存率的提高尤为显著。然而，化疗的相关毒性，包括血液系统毒性和非血液系统毒性，FOLFIRINOX较吉西他滨单药组均更加严重。为了减少FOLFIRINOX毒副反应，多个改良后的FOLFIRINOX试验被临床应用。其中，中山大学肿瘤防治中心也进行了方案的改良，研究发现改良方案在原有生存获益的基础上，可以有效减少毒副反应的发生，改良方案也因此成为了中山大学肿瘤防治晚期胰腺癌常用的方案之一。除了FOLFIRINOX方案以外，白蛋白紫杉醇+吉西他滨的AG方案也同样拥有显著的生存获益，因此年NCCN指南对于全身状况良好的患者，首选AG和FOLFIRINOX作为晚期胰腺癌的一线治疗方案，但是AG方案可广泛用于ECOG0-2的患者，而FOLFIRINOX方案仅可用于ECOG0-1的患者。
另外，在原有一线治疗方案的基础上，版NCCN指南将维持治疗也纳入到了晚期胰腺癌的治疗方案组成部分中。维持治疗的目的是为了减缓化疗后的疾病进展，而POLO研究将奥拉帕利与安慰剂作为对比，观察了晚期胰腺癌一线化疗后两组维持治疗的PFS终点。POLO研究最终达到了无进展生存期的主要终点，一线铂类化疗后维持治疗，与安慰剂相比，奥拉帕利带来了显著的无进展生存获益（PFS：7.4个月vs3.8个月，HR=0.53，P=0.）。对于未接受过化疗的转移性胰腺癌患者，PRODIGE35-PANOPTIMOX研究同样证实4个月FOLFIRINOX方案诱导化疗后，采用LV/5-FU维持治疗转移性胰腺癌可行且有效，但是不可忽视的是维持治疗组的毒性反应率明显增高。而晚期胰腺癌使用AS方案一线治疗后继续S-1维持治疗，同样可获得更优的生存获益，且毒性可控。
除了化疗以外，目前靶向治疗和免疫治疗也在晚期胰腺癌中陆续公布了多项研究。基于多项研究结果，新版NCCN指南对需要检测的基因、变异的类型甚至检测手段都做出了更加具体的指导，并明确指出这些检测结果可用于指导治疗。
病例一
交界可切除胰腺癌综合治疗分享
讲者：中山大学肿瘤防治中心，王俊教授
王俊教授
病例详情
患者，男性，46岁。
主诉：“上腹部隐痛3月”于.01.08初次就诊。
体格检查：PS1分，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，上腹部压痛（-），无反跳痛（-），腹部未及明显包块。肛检（-）。
辅助检查
血常规、肝肾功能基本正常，心肺功能等检查正常
血清肿瘤标志物：CA19-9：U/ml；CEA：1.85ng/ml；CA12-5：13.20U/ml。
.01.11腹部增强CT：胰头部见团片状软组织影，边界不清，密度欠均匀，大小约52mm×48mm，增强扫描不均匀轻中度强化，与周围胰实质分界不清，病灶邻近胆总管稍扩张。病灶包绕肠系膜上动脉小于°，侵犯肠系膜上静脉长约16mm。
.1.11腹部增强CT超声内镜下穿刺活检，病例诊断为胰腺导管腺癌。超声内镜及病理临床诊断胰腺导管腺癌；肿瘤包绕SMV，侵犯SMA°：交界性可切除胰头癌（BRPC）；PS评分：1分。诊疗经过.01.22至.04.19新辅助治疗：吉西他滨（d1，d8）+氟尿嘧啶（d1-d14）×4程。.04.03至.04.11：氟尿嘧啶联合同步放化疗，SBRT36Gy/5次。新辅助过程顺利，不良反应：骨髓抑制（3级），消化道反应（2级），对症处理好转。CA变化趋势图经影像疗效评价为SD，患者一般情况良好，CA19-9明显下降，建议剖腹探查。.05.20剖腹探查，排除腹腔转移后，行全麻下whipple+部分SMV切除+重建（端端吻合），术程顺利，术中出血ml。术后病理：中分化导管腺癌，淋巴结（0/15），病灶侵犯静脉处见纤维组织增生伴炎性细胞浸润，未见癌细胞，病理分期：pT2N0M0Ib期。.06.15至.08.30开始术后辅助化疗（术后3周）：吉西他滨（d1，d8）+氟尿嘧啶（d1-d14）×3程。术后复查CA恢复正常，术后1年复查CT未见复发。CA变化趋势图病例二
胰腺癌转化治疗分享
讲者：医院，甄茂川教授
甄茂川教授
病例详情
患者，女性，59岁。
.3.16因“反复中上腹闷痛2月”就诊。
既往5医院行“阑尾炎切除术”。无其他特殊病史。
体格检查
ECOG0分，中上腹轻压痛，余无阳性体征。
辅助检查
.03.21MRI平扫+增强：以胰腺颈部为中心见一团块状略长，约4.7cm*3.2cm，边缘模糊，局部胰腺边缘呈蟹足状，病变累及胰头，紧邻腹腔干、肠系膜上动、静脉，胰体尾部胰管增宽。肝外胆管增宽，最宽1.3cm。
.3.21基线MRI.03.21肠系膜动脉CTA+门脉CTV：胰腺癌并周围血管侵犯：脾动脉、脾静脉及肝总动脉，门静脉主干下部-肠系膜上静脉及右侧第一分支。门脉主干下部受侵。肿瘤标记物：CA：U/ml；CEA：27.91ng/ml；CA：93.21U/ml。诊疗经过.04.10至.06.19使用AG方案新辅助化疗4次，具体为白蛋白紫杉醇mg（mg/m2）+吉西他滨mg（mg/m2）d1，d8，21d一周期。新辅助化疗后的腹部CT术前行PET-CT，提示胰腺癌，全身其他部位未见转移。术前PET-CT评估.07.10行胰十二指肠根治性切除术，术程顺利。病例三
不可切除的肝门部胆管癌综合治疗分享
讲者：医院，李东医师
病例详情
患者，女性，64岁。
因“口干、多饮、多尿4年，腹痛3天”于.4.21就诊于内分泌科，住院期间检查发现肝门部胆管肿瘤，于.04.29转入我科。
辅助检查
肿瘤标志物：CA138.53U/ml；AFP4.48ng/ml；CEA2.52ng/ml。
腹部CT：肝门区团块影，考虑胆管来源恶性肿瘤可能，并胆道梗阻。
基线腹部CT诊疗经过.05.06行ERCP+ENBD减轻黄疸，.05.07行胃镜检查时鼻胆管脱出，.05.10左右肝管分别置入PTCD管减轻黄疸。.06.06在全麻下行探查手术，术中发现患者肝门部胆管癌侵犯左、右肝管，且肿瘤侵犯胃窦及十二指肠球部超声，无法手术根治切除，遂切取少量肿瘤组织活检。病理：增生的纤维组织中见异型细胞呈腺样或小巢团状排列，形态学符合腺癌，考虑胰胆管源；CK7（+），CK19（+），CK20（-），CDX（少数+），Hepa（-）。.07.03行ERCP+胆道金属裸支架植入术，支架植入左肝管内。.07.16开始GP方案化疗，具体为吉西他滨mg/m2+顺铂80mg/m2。吉西他滨第二疗程出现寒战高热，肝S5脓肿形成，严重骨髓抑制，化疗中止，经穿刺引流，抗感染，升血小板，升白等对症治疗，症状缓解。.08.27再次开始GP方案化疗（剂量为常规的80%），化疗效果良好，黄疸减退，于.10.29拔除PTCD管。.12.18第六次化疗后出现严重血小板减退，反复升血小板无效，输注血小板无效，停用化疗。.2.10复查CT发现疾病进展。化疗后，腹部CT对比——
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