乳糜瘘是胰腺手术后的并发症之一，主要由于区域淋巴循环途径被破坏导致淋巴液外漏。如果淋巴液中甘油三酯含量明显升高，则清亮的淋巴液可表现为乳糜样的白色液体，称为乳糜瘘。中华医学会外科学分会胰腺外科学组将术后乳糜瘘定义为：术后≥3d从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度mg/L(1.2mmol/L)即可诊断为乳糜瘘[1]。大量乳糜瘘的处理比较复杂和困难，因此，上海胆道疾病会诊医院肝胆胰外科鲁葆春主任团队的一例全胰腺切除术后大量乳糜瘘病例进行讨论，专家讨论意见汇总如下。
1临床资料
患者，女，58岁。因“无痛性全身皮肤黄染1周”收治入院。患者自诉入院前1周皮肤、眼睛泛黄和尿色加深，但无腹痛、腹胀，无畏寒、寒战和发热等症状。超声检查提示“胆总管下段偏强回声区，占位不能排除；肝内外胆管扩张，胆囊肿大”。既往有糖尿病病史，胰岛素注射治疗，血糖控制在正常范围内。
入院后实验室检查：肝功能ALTU/L，ASTU/L，AKPU/L，γ-GTU/L，TBilμmol/L，DBilμmol/L，均高于正常值。血常规正常。肿瘤标志物检查CA19-.99U/mL，CA.52U/mL，均高于正常值；AFP、CEA和CA等其他肿瘤指标均在正常范围内。腹部增强CT检查提示：胆总管中下段管壁增厚强化，肿瘤可能；肝内外胆管扩张、胰管扩张；胰腺颈部密度降低（图1）。腹部增强MRI检查提示：胰腺颈部乏血供肿块伴胰尾萎缩，胆总管下端增厚，考虑胰腺癌累及胆总管下端可能性大，肠系膜上静脉侵犯（图2）。
图1CT检查:胆总管中下段管壁增厚强化,肝内外胆管扩张和胰管扩张,胰腺颈部密度降低(白箭头)
图2MR工检查:胰腺颈部乏血供肿块(白箭头)伴胰尾萎缩，胆总管下端增厚
经保肝治疗，于入院后第8天全身麻醉下行手术探查，术中见“肿瘤位于胰腺头、颈、体部，大小约5cm×5cm，质硬，压迫胆总管下端；肿瘤侵犯、包绕肠系膜上静脉和脾静脉交界处，并与脾动脉分界不清，胰腺尾部萎缩”。术中因残留胰尾切缘阳性伴胰尾萎缩而行“全胰切除+肠系膜上静脉-门静脉节段切除重建术”，胆肠吻合口后方置负压引流管2根。术后病理检查提示“胰腺腺癌侵犯胆管，切缘阴性；淋巴结（3/16）阳性”。
术后患者病情平稳，腹腔引流量逐渐减少，引流液淀粉酶正常，逐步恢复饮食。术后第7天患者引流液出现乳糜样改变，引流量也逐渐增多，从mL/d到0mL/d，引流液乳糜试验阳性，诊断为“全胰腺+肠系膜上静脉-门静脉节段切除重建术后的乳糜瘘”。
乳糜瘘发生后，先予禁食1周，营养支持治疗，然后逐步恢复到低脂肪饮食。至今已术后36d，但每天乳糜瘘量仍有~0mL。患者除略感恶心、少量呕吐外，无腹痛、腹胀、畏寒、发热等表现，消化道碘水造影排除胃肠吻合口梗阻和胃排空障碍，门静脉CT三维成像显示“血管吻合口无狭窄，血流通畅”。目前就如何进一步治疗，是否可拔除引流管，是否还需禁食以及如何防止术中、术后乳糜瘘，上海胆道疾病会诊中心就此病例展开临床讨论。
2病例讨论
参加本次病例讨论的专家如下（按姓氏拼音顺序排列）：
陈炜（上海交通大医院）、陈丹磊（第二医院）、戴梦华（医院）、洪德飞（医院）、黄东平（医院）、刘辰（医院）、卢榜裕（广西医院）、邵成浩（第二医院)、施宝民（医院）、王从俊（上海交通医院松江南院）、王坚（上海交通大医院）、王俭（第二医院）、王巍（医院）、吴志勇（上海交通大医院）、虞先濬（医院）、周汉林（医院）、周立新（医院）。
陈炜：
现在术后逾1个月，胃肠吻合口已愈合，可进低脂饮食。排除腹腔感染等其他因素后，拔引流管，继续观察。一方面防止经引流管逆行腹腔感染；另一方面即使乳糜液漏到腹腔也无碍，腹腔内积液后腹内压升高，会减少乳糜瘘量。如果乳糜瘘量大引起呼吸循环异常，再行腹腔穿刺引流。注意患者的营养支持，水、电解质平衡。
可先夹管观察1~2d后拔除腹腔引流管，低脂饮食，适当利尿，血白蛋白水平至少维持在30g/L以上。
洪德飞：
卢榜裕：
首先引流管保持负压吸引，使之形成窦道，再行窦道空肠吻合，将乳糜液转流至肠内，一般术后3个月窦道坚固可行转流术，转流术成功后腹腔内积液会消失。我这里有1医院转来的年轻女性患者，结婚五年不育，脾切术后腹腔淋巴瘘伴反复出现腹腔感染3年。计划生育科认为腹腔大量积液，无法行试管婴儿。后行窦道空肠吻合术，腹腔淋巴漏治愈，已生育一子。
这么多的淋巴液不引流出来留在腹腔内，腹膜不可能完全吸收，定会积液、包裹，最终发生感染。因此，还是应保持引流通畅，不宜夹闭引流管。
周汉林：
王从俊：
我们碰到几例类似患者，每天腹腔引流量达~mL，引流1个月后，直接拔管而愈。
对于乳糜瘘的治疗，应在常规治疗基础上，按照肠外营养、肠外+肠内营养、肠内营养和恢复口服饮食的顺序实施治疗。肠内营养建议应用螺旋空肠喂养管放置到屈氏韧带远端20~40cm，估计3个月左右；期间根据引流量多少，考虑适时拔管。
黄东平：
王从俊：
这些可操作性不强，患者不耐受。直接拔管的好处是可以促进淋巴液吸收，同时万一有问题，穿刺也很简单。
我们以前处理了5例每天淋巴瘘量0~mL的患者，先引流3周，同时禁食，营养支持，补充蛋白支持和应用生长抑素治疗。3周后夹管，低脂饮食，1个月后拔管，都取得好效果。如果引流管持续引流，淋巴瘘口很难自行愈合，也容易腹腔逆行感染，保持一定的腹内压有利于瘘口闭合。淋巴（乳糜）瘘是无菌的，类似腹水，除非自发性腹膜炎，一般感染少见。
陈炜：
邵成浩：
胰腺术后淋巴瘘不少见，发生率10%以上。我们的做法是禁食，静脉营养支持，等待周围组织粘连瘘口闭合。这个方法时间可能比较长，需给予足够的营养支持和维持好水、电解质平衡。但是漏出液不引流出腹腔，最后会积液、包裹感染。
同意邵成浩教授的观点，先引流支持治疗，到了一定的时间再慢慢退管、拔管。
虞先濬：
王巍：
淋巴瘘确诊往往在手术后1周左右，除了禁食，适当运用利尿剂也很有帮助。
本人也曾遇到1例术后大量乳糜瘘病例，先支持治疗和引流，一个半月后逐步退管，最后拔管，痊愈。
周立新：
王巍：
拔管还是要待引流量减少后，否则患者大量腹水也很难吸收并影响呼吸和进食，在常规使用利尿剂后，引流量通常会减少。
淋巴瘘患者需补充大量白蛋白，最好达正常水平。保持较高的胶体渗透压，减少漏出。其次行引流管造影，如已形成窦道(1个月应已形成)，腹腔内无积液，可逐渐退管，有时淋巴瘘口离开引流管孔，瘘量很快减少，瘘口闭塞，这一方法基本上都会成功。
吴志勇：
陈炜：
淋巴瘘量很关键。我碰到2例每日mL的淋巴瘘，蛋白消耗太大，来不及补充，再次手术想缝闭淋巴瘘口。术中看见淋巴管瘘口，缝闭后发现原先闭合的淋巴管开口又开放，此起彼伏，只能把看到的淋巴管开口都缝扎，局部喷涂蛋白胶。术后仍大量淋巴瘘，最后衰竭死亡。
淋巴瘘量超过mL的病例很少，通常在0mL左右。?淋巴瘘量超过mL可能需要注意水、电解质紊乱和营养等方面，的确是棘手的问题。
戴梦华：
王坚：
是的，每天引流量mL以下还可勉强维持营养支持，超过mL处理很困难。上述2例术后淋巴瘘每天mL的患者最终都因为全身衰竭而死亡。这2例门静脉系统都没问题，可能存在淋巴系统解剖异常。
我曾治疗2例每天引流量~00mL的淋巴瘘患者，1例肝门区广泛淋巴结清扫，合并乙肝。术后大量腹水、淋巴瘘，虽经大量补液，补充白蛋白，最后仍继发多重感染，衰竭死亡。1例胰腺癌术后每天mL以上淋巴瘘，经保守治疗40多天才治愈。
施宝民：
王俭：
胰腺、十二指肠手术或多或少损伤腹膜后淋巴管，尤其腹膜后广泛淋巴结清扫，淋巴液外溢可以通过影像检查(如淋巴管造影)确定瘘口大致部位，这有助于再手术时寻找和缝扎淋巴瘘瘘口。
《美国外科学杂志》有文章回顾了篇论文，指出腹部手术术后乳糜瘘的发生率高达11%，特别是胰腺术后；且淋巴结清扫得越多、清扫范围越大，越容易发生。通过TPN等保守疗法，对所有患者都有效。
陈丹磊：
刘辰：
这是篇荟萃分析，纳入了很多低级别证据，观点是通过肠外营养所有淋巴瘘均能治愈。文章列出了一些淋巴瘘的危险因素，除了清扫范围，尤其第14、16组淋巴结清扫，还有术前化疗、术中出血量、术后早期肠内营养、联合右半结肠切除、甚至女性患者，都是危险因素，值得临床北京中科专注治疗白癜风全国白癜风公益救助
