先简单归纳一下原发性肝癌诊疗规范（版）。以前总觉得指南就那样，仔细看看发现还是有一些忽略的地方。
1、肝癌筛查、高危人群判断
乙肝、丙肝、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎，其他原因引起的肝硬化，有家族史人群。
aMAP评分（Age-Male-AlBi-Plateletsscore）：可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（0~50分）、中风险（50~60分）和高风险（60~分）组，各组肝癌的年发生率分别为0-0.2%、0.4%-1%和1.6%-4%，有助于确定肝癌的高风险人群。
高危人群至少每6个月进行检查（B超及AFP）。
2、影像学检查
超声、CT、MR，DSA，PET-CT，SPECT-CT，PET-MRI
CT/MR动态增强3期扫描：动脉晚期（门静脉开始强化，通常为注射对比剂后35s左右），门静脉期（门静脉已完全强化，肝实质达到强化峰值，通常为注射对比剂后60-90s），延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门静脉期，肝实质强化低于门静脉期，通常为注射对比剂后3min）。肝癌表现为快进快出，即动脉晚期非环形强化，门静脉期和/或延迟期低于肝实质。
肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强4期扫描：动脉晚期（同上），门静脉期（同上），移形期（肝血管与肝实质强度相同），肝胆特异期（肝实质信号高于血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射20min后）。Gd-EOB-DTPA只能在门静脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”可作为辅助恶性征象。
MRI对于直径≤2cm的肝癌的检出能力优于CT。
Gd-EOB-DTPA增强MRI可以提高直径1cm肝癌的诊断敏感度。
3、血液分子标志物
AFP，PIVKA-II，AFP-L3（血清甲胎蛋白异质体，Lensculinarisagglutinin-reactivefractionofAFP）。略过。
4、病理相关内容
HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。
ICC：肝内胆管上皮细胞来源。可分为大胆管型（小叶间隔胆管以上）和小胆管型（小叶间隔胆管及以下的小胆管）。有研究显示，小胆管癌预后好于大胆管癌。
cHCC-CCA：同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两种成分。不包括碰撞癌。建议病理诊断标注两种组织的成分比例，以便指导治疗。
5、临床分期
注：典型表现———动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉和／或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式；不典型表现———缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。US，超声检查；MRI，多参数MRI；CT，CT动态增强扫描；CEUS，超声造影，使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况；EOB-MRI，肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振扫描；AFP（+），超过血清AFP检测正常值。
6、治疗
下面这张图其实归纳的很好了。
通常认为，肝功能child-pugh分级A级，ICG15min滞留率（ICG-R15）30%，剩余肝脏体积须占标准肝体积的40%以上（伴慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者），或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者）是实施手术的必要条件。
对于CNLCIIIa期：绝大多数不宜首选手术，如下情况可考虑手术：合并门静脉分支癌栓（程氏分型I/II型，具体分型方式见文末备注）者，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗。门静脉主干癌栓（程氏分型III型）者术后短期复发率较高，多数患者的术后生存不理想，因此不是手术的绝对适应症。
对于伴有肝门部淋巴结转移者（CNLCIIIb期），可考虑切除肿瘤的同时进行肝门部淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯可一并切除者，也可考虑手术。
6.1肝癌的手术治疗
肝癌根治性切除标准：
术中判断：1）肝静脉、门静脉、胆管及下腔静脉无肉眼癌栓；2）无临近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；3）切缘距肿瘤边界≥1cm，若切缘1cm，则切除肝断面行组织学检查无肿瘤细胞残留，及切缘阴性。
术后判断：1）术后1-2个月行超声、CT、MRI（3选2）未发现肿瘤病灶；2）如术前AFP等肿瘤标志物升高，则要求术后2个月肿瘤标志物水平降至正常。
6.2肝癌的转化治疗
包括系统抗肿瘤治疗和局部治疗，对于剩余肝体积不足的患者，还可考虑PVE、ALPPS。
PVE成功率为60-80%，并发症发生率约10-20%，PVE后余肝增生时间相对较长（4-6周），约20%患者因肿瘤进展或余肝增生体积不足失去手术机会。
ALPPS适合于预期剩余肝体积占比30-40%的患者，可以在短期内快速诱导余肝增生，需注意短期内二次手术的创伤及手术失败的可能性。
6.3肝癌的新辅助治疗
对于CNLCIa、Ib、IIa期是否需要新辅助治疗存在争议。
对于CNLCIIb、IIIa期可以减少术后复发，延长生存。
6.4肝癌的辅助治疗
肝癌切除术后5年的复发转移率高达40-70%。术后TACE可以减少复发，延长生存，特别是伴有门静脉癌栓者。
HBV感染患者进行抗病毒治疗可降低术后肿瘤复发率。
HCV感染患者使用直接抗病毒药物（DAA）是否能降低肿瘤复发率目前尚无证据。
6.5肝癌的消融治疗
包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻消融（CRA）、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融（LA）、不可逆电穿孔（IRE）等。
主要适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌，对于不可切除的和直径5cm的肝癌可以联合TACE治疗。消融要求覆盖至少5mm的癌旁组织以获得“安全边界”。若条件允许，可适当扩大消融范围。
RFA：操作方便，消融范围可控性好，有“热沉效应”（在RFA治疗中血流所致热量损失是热消融凝固坏死程度下降的主要决定因素，肿瘤区域血管内的血液快速流动带走RFA产生的部分热量，降低RFA的疗效）MWA：局部疗效、并发症发生率及远期生存与RFA无统计学差异。优点是消融效率高、时间短，可降低热沉效应，安全性高。PET：对直径≤2cm的肝癌效果确切，但2cm的局部复发率高于RFA，优点是安全，特别适用于肿瘤贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需多次、多点穿刺以实现药物在瘤内的弥散。6.6TACE治疗，放射治疗略
备注：
门静脉癌栓程氏分型
I型：门静脉癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支
II型：门静脉癌栓侵犯至门静脉左支或右支
III型：门静脉癌栓侵犯至门静脉主干
IV型：门静脉癌栓侵犯至肠系膜上静脉
Ia型：术后病理学诊断门静脉微血管侵犯
日本肝癌研究学会的Vp分型：
Vp1：门静脉癌栓局限于门静脉二级分支以远
Vp2：门静脉癌栓侵犯门静脉二级分支
Vp3：门静脉癌栓侵犯门静脉一级分支
Vp4：门静脉癌栓侵犯门静脉主干或对侧一级分支
下次学习一下系统抗肿瘤治疗，以及总结一下近期热门的免疫治疗。
参考文献：《原发性肝癌诊疗指南（年版）》
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