国际临床医疗培训经验表明：对疑难危重症、恶性肿瘤患者实施多学科联合会诊（MDT），可以强化临床医师业务能力，提升其对复杂或疑难病例跨学科临床处理能力。
为使临床医师更科学、合理地应用多学科诊断与治疗手段，清华大学医院医院通过定期开展远程多学科联合会诊（eMDT）病例讨论，创新性地打造了一个医疗培训平台—eMDT医疗培训；旨在通过该培训平台，拓展年轻医师视野，丰富临床经验，促使其快速成长为复合型医学人才。
在年9月12日的eMDT病例讨论会中，国内11家医疗团队通过医视云提供技术支持的eMDT医疗培训平台，会诊和讨论了5例疑难病例，包括胆囊癌切除术后胰头-肝门肿块待查、肝脏多发占位性病变合并黄疸及发热（考虑感染、肿瘤转移待排）、胆囊结石胆囊切除术后胆管损伤、肝脾多发占位性病变、慢性胰腺炎合并胰管结石。
eMDT病例讨论会现场
典型病例：患者女，60余岁，年6月12日医院行腹腔镜中转开腹胆囊切除和胆管修补术。术后出现腹胀痛，伴低热，引流管引流出草绿色液体；完善CT检查示左半肝周围及胆囊窝局限性多量积液，术区渗出、少许积气，少量腹腔积液、腹膜炎。术后1周在CT检查引导下行腹腔穿刺置管引流术，术后腹腔引流管引流通畅，经抗感染治疗，患者状况好转，腹痛、腹胀消失，体温正常。每天胆汁引流量mL，考虑胆管损伤，医院建议患者接受进一步治疗，但家属考虑患者身心状态较差，选择出院观察。7月患者行MRI检查显示：胆管损伤部位为右肝管，且损伤位置高。9月复查CT结果示胆囊窝局限性积液，术区渗出液较6月检查结果明显减少。年9月4日行ERCP探查损伤部位和程度，结果示右肝管未显影，右肝管起始部大量造影剂外溢。患者主诊医师判断病情经几个月发展，缺损范围和周径都有扩展，超过内镜处理的合适范围（即缺损的距离≤2cm，缺损的周径≤1/2）。考虑内镜治疗的困难大和预后不佳，主诊医师终止内镜下诊断与治疗而建议患者接受手术，但患者家属仍不同意施行手术。年9月11日行ERCP+胆管柱状气囊扩张+三胆管塑料支架置入术。术中造影见右肝管残端造影剂外渗入囊腔，行胆道柱状扩张气囊短暂扩张右肝管开口，在圈套器辅助导丝引导下右后支胆管内置入6Fr鼻胆管改制塑料支架，右前支胆管腔内置入8.5Fr鼻胆管改制塑料支架，胆总管腔内放置10Fr×7cm胆管塑料支架，患者胆汁引流通畅，术后无明显不适。
8月1日患者影像学检查结果
9月4日ERCP检查术中影像图
9月9日患者复查影像学结果
9月11日胆管支架置入术中影像图
讨论目的：患者有胆囊切除术病史，术后出现发热合并草绿色引流液；ERCP造影见肝内外胆管扩张，右肝管未显影，残余胆囊管端见造影剂外渗，导丝无法进入右肝管，可能需要手术治疗。患者及其家属不同意施行常规手术治疗，要求先行微创治疗。主诊医师推测患者在ERCP胆管塑料支架置入后，后期发生胆道狭窄的可能性非常高。对其下一步的治疗有以下疑问：（1）选择内镜治疗还是手术治疗？（2）手术时机是尽早手术还是择期手术？（3）手术方式采用胆管对端吻合术、右半肝切除术还是右肝管空肠吻合术?陆军医院肝胆外科专家张雷达教授团队：患者胆管发育异常，胆囊管汇入右肝管，腹腔镜中转开腹胆囊切除和胆管修补术后经通畅腹腔引流和积极抗感染治疗后3个月未自行愈合。前期系统性治疗计划因患者医从性不佳未落实，患者现在因日常生活受影响（每日佩戴引流管引流胆汁mL）考虑接受进一步的诊断与治疗。ERCP和支架植入术已顺利完成，但该患者的右肝管狭窄范围较大，术后仍可能会出现胆管狭窄，需要3~4次反复扩张或更换更粗的支架，整个过程可能持续1年余。内镜治疗现已成为治疗胆管损伤的一线方法,在内镜治疗效果欠佳后可行外科手术弥补。而内镜治疗的缺点是需反复进行治疗，支架需反复更换，无法一次完成（若全覆膜支架无需反复操作），且右胆管不适宜植入全覆膜支架。建议患者继续施行内镜治疗，若胆管修复欠佳，再考虑手术治疗。
医院尹震宇教授团队：该患者胆道系统有变异，右肝管和左肝管汇合位置低，腹腔穿刺置管引流术后腹腔引流管每天引出胆汁量较少，说明患者分泌量不大，是否提示有部分左肝管胆道系统通畅？将来不排除发生右半肝萎缩、左半肝代偿性增生。今后是否可引流左侧肝管以满足正常的需要？右侧的狭窄可切除或不需进一步的处理？
陆军医院张雷达教授团队：既往临床经验证明医院专家的设想可行。但需考虑患者对手术的接受程度，其次要注意代偿性增生引起的肝脏萎缩增生症对肝门部胆管的挤压或造成肝门部胆管狭窄。因此，仍建议先内镜治疗；若最终仍需考虑手术治疗，因该患者右肝管较长，可做右肝管的端端吻合或右肝管的开口与胆总管侧壁吻合，或右半肝切除。
清华大学医院董家鸿教授团队：胆管损伤引起胆汁漏，造影剂大量外溢，表明胆道缺损的面积较大，在长期慢性修复过程中将以瘢痕形式修复。结合既往的临床经验，该患者单纯采用内镜下放置支架的治疗效果可能欠佳，无法完全解决问题。待瘢痕稳定和炎症消退后，若胆道具备重建条件，建议优先考虑行胆道重建；若无法重建，再进行切除。推测可能最终还需外科手术解决问题。患者可选择的手术方案：（1）右侧胆肠吻合，保右半肝功能。（2）右半肝切除术。
持续学习是医学的“生命线”，一名医师要掌握现代医学知识和临床诊断与治疗技能，必须不断学习。通过eMDT病例讨论会新型临床医疗培训模式，以真实案例为基础，医院的相关学科专家共同参与。一方面可以在专业领域纵向深入探索，另一方面又可与其他相关学科横向多方面切磋。这不仅有助于培养临床医师科学而缜密的临床思维，还可以提升其面对复杂临床情况的决策和处理能力。
感谢您对本刊的中科健康中国重要影响力人物北京中科白瘕风刘云涛
