都知道
外科医生每天都在面临「生死」挑战
但这个挑战有多大、多复杂
除了手术医生，局外人很难理解
哪怕是一台看似「普通」的外科手术
都是一场事关生死的棋局……
69岁的毛大伯，3年前体检提示有“胆囊息肉”，
由于没有症状，他没有按医生要求复查。
直到今年10月，医院就诊，
B超提示胆囊内有占位性病变，
经肝胆增强磁共振检查、医生诊断后认为：
胆囊癌可能性大，建议立即手术治疗。
胆囊病变磁共振图像
术前影像学检查，可以基本确定肿瘤的大小、形态、范围，有无侵犯血管。但这个评价仅供参考，往往会有偏差，手术规模最终还要根据术中的探查发现来随机应变。同时肿瘤是良性还是恶性，也需要术中冰冻切片做活检才能基本确定。
也就是说，上台前，对于要面临什么样的手术，医生心里也并不是%有底的。
毛大伯的手术，由肝胆外科专家、浙大一医院的党委书记兼院长胡振华教授主刀，邵益（浙一派驻）、龚安安两位医师做助手。
经过完善的术前准备，毛大伯如期推上手术台。半个小时后，通过腹腔镜微创手术，手术团队沿着胆囊管，顺利切除了整个胆囊，并将切除后的胆囊、胆囊管切缘（手术切口边缘）做冰冻切片送检。
胆囊与肝脏、胰腺、十二指肠、胃等器官紧密相连
仅仅15分钟，检验结果传来：病人胆囊的冰冻切片结果为腺癌，并且胆囊管切缘阳性，这意味着，毛大伯罹患的是恶性程度很高的胆囊癌，只是切除胆囊还不够，必须扩大切除范围。如果不切除干净，5年生存期不到5%。
手术团队当机立断，从微创手术转为开腹手术，打开毛大伯的腹腔做进一步根治性切除。
“切缘阴性”，说明手术切除的标本边缘没有癌细胞，才意味着肿瘤已经被彻底切除干净，不易复发，能够更好地延长病人的生命时间、提高生存质量，称为R0切除（根治性切除）。
R0切除是每一位外科医生孜孜追求的目标。但是，有些复杂的恶性肿瘤很难达到切缘阴性，超出了外科医生手术技巧上的极限，就必须舍弃切缘阴性的追求，做阳性切除的姑息性手术。这对手术医生来说是风险最小的。
为了确保病人的最大利益和安全，既要保证病灶切除干净，又要争取把创伤和切除组织控制在最小范围之内，手术团队小心翼翼、步步为营，又进一步切除了病人的部分胆总管，第二次送检术中冰冻切片。
只有送检结果显示切缘阴性，才意味着切除干净。手术团队一边等待检验结果，一边为病人进行手术创面止血和清理。
又一个漫长的15分钟。
检验结果显示：中度异型增生。
中度异型增生虽然不是阳性，但是属于比较明显的癌前病变，一旦变成重度异型增生，就是癌症。也就是说，中度异型增生距离癌症仅一步之遥。
“继续扩大切除。”
对于这个结果，手术团队显然并不满意。
病人胆总管长度只有6厘米左右，直径仅0.7厘米，与一根饮料吸管的粗细相当。上端连着肝脏，下端连着胰腺，中间通过胆囊管与胆囊相连。继续切除的话，只能将肝脏与胰腺之间的胆总管全部切除，同时还要切除一段肠道，重建胆管的流出道，手术难度大大增加。
手术团队紧密配合，心细如发，手稳如山，干净利落地将暴露在肝脏外部、胰腺外部的胆总管全部切除，第三次送检冰冻切片。
收到第三次术中送检的病理结果，手术团队的心都沉了下来。
依然是中度异型增生。
胆囊管和胆总管成了癌细胞的“高速公路”，侵犯范围大大高于影像检查所见。
这种时候，最“保险”的常规处理，是将手术扩大为胰十二指肠切除，需要切除整个十二指肠、胰头、1/3的胃、15公分的小肠。这样的话，扩大的切除范围波及4个内脏，对病人的术后康复及生活质量都具有很大的挑战性。
切，毛大伯已经年近七旬，能不能承受这么大的手术还是个未知数；
不切，等于把“炸弹”继续留在病人体内，病人的生存时间可能大大缩短。
手术台上，分秒必争，容不得多少犹豫、迟疑！
在两难面前，得到了患者家属的一致支持。于是手术团队迅速做出决定——选择“第三条路”：尽量减少手术创伤范围，采用精细解剖的技术，从肝脏和胰腺中，各“剥”出1厘米的胆总管进行切除，再次送检做冰冻切片。
这是一个高难度、高风险，却吃力难讨好的决定，对医生的技术水平、手术技巧、心理素质乃至责任心都是严峻考验——胆总管进入胰腺约2厘米就与胰管交汇，手术刀偏差几毫米，就有可能切到胰管，产生灾难性后果！而手术带来的效果、延长的生存时间，病人短期内是感觉不到的。
切除难度大，缝合的难度更大，胆管的上切缘已经达到了左右肝管的分叉部以上，要先进行左右肝管的整形，再将整形后的胆管重新与肠道缝合。手术操作的空间非常狭小，小得只能放下一根针，要把离断的小肠“塞”进这么小的切口进行缝合、重建，精细程度堪比在米粒上做微雕、螺丝壳里打道场，所面临的风险和压力不言而喻！微雕失败了，可以再换颗米粒，假若手术失败了，后果难以想象！
手术室里，安静得只剩下呼吸声。
为了彻底消灭癌细胞，将病人的手术伤害降到最低，每一位手术医生都竭尽所能。在主刀胡振华教授的率领下，默契配合、精细操作，将埋在肝脏内、胰腺内的部分胆总管按照计划精准切除。
第四次送检术中冰冻切片，结果显示：未见异型增生。
基本能达到阴性。虽然遗憾，但是对于这台手术来说，已经是最好的结果：癌细胞的威胁已经被降到极低，如果继续扩大切除，就只能做胰十二指肠切除。考虑到病人的年龄，这个代价显然太大。
接下来，便是缝合、重建。首先将上端左右肝管开口整形成同一开口后，再行胆肠内引流术重建胆汁排泄通道。
随后，手术团队为病人做了淋巴结清扫，将癌细胞可能的藏身之处彻底清理干净。
手术从中午12点开始，结束时已经是傍晚时分，进行了长达近6个小时。
手术结束不久，一个意外的喜讯传来：经术后常规病理检测，手术最终切缘全部为阴性！
手术医生邵益术后绘制的癌细胞侵犯区域图
原来，术中冰冻病理切片虽然检测速度快，但也存在一定误差，而术后常规病理检测的准确度更高。毛大伯的家属闻讯喜极而泣，而手术团队的医生们，更是倍感欣慰。
术后，通过外科快速康复理念，在医护团队的精心照护下，20天后毛大伯即顺利出院。
一台以腹腔镜胆囊切除术拉开帷幕的手术，最后演变为由胆囊切除术+肝部分切除术+肝门部胆管病变切除术+肝门部胆管整形术+胆肠内引流术+肠粘连松解术（胆总管切除+胆肠吻合+右肝楔形切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术）组成的高难度复杂手术，最终顺利收官。
这样的手术情景，医院每年近3万台的住院病人手术中，经常会遇见，算不上难度最大，也不是手术时间最长的。
在临床工作中，医生们会不断自己给自己出难题，不断挑战外科极限，因为他们的目的只有一个，那就是——最大限度地保全病人的生命，延长存活期，提高生活质量！
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